2023年3月14日，由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会举办的《肾病月月坛（第11期）——膜性肾病感染和血栓并发症的诊治》于线上成功举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、解放军总医院第一医学中心谢院生教授担任大会主席，北京医院毛永辉教授、湖北省中医院王小琴教授为讲座嘉宾，华中科技大学同济医学院附属协和医院张春教授、中山大学孙逸仙纪念医院杨琼琼教授、东南大学附属中大医院张晓良教授、宁夏中医医院童安荣教授以及内蒙古中医院张莉教授为本次大会的点评、讨论嘉宾。

谢院生教授致辞

       “肾病月月坛”第11期如期而至，谢院生教授代表北京中西医结合学会肾脏病专业委员会对各位专家、各位同仁及各位朋友出席本期“肾病月月坛”表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

       众所周知，肾脏病患病率很高，特别是膜性肾病，在肾病综合征的肾活检比率中占据首位。膜性肾病的无创诊断和治疗手段日新月异，而且膜性肾病的异质性很大。基于此背景，“肾病月月坛”自2022年5月17日开始举办，在每个月的第三周的星期二晚上，每月一期，每期一个主题，已经举办了十期，包括”激素和免疫抑制剂在膜性肾病的合理应用”、“利妥昔单抗在膜性肾病的合理应用”、“原发性和继发性膜性肾病的鉴别”、“中医对膜性肾病的认识”、“膜性肾病的抗原分类及发病机制”、“膜性肾病的临床表现、无创诊断和病理诊断”、“膜性肾病的自发缓解和非免疫抑制治疗”、“非典型膜性肾病的病理表现及鉴别诊断思路”、“膜性肾病与肿瘤”、“膜性肾病的流行病学与研究历程”。本期是该论坛的第11期，主题是“膜性肾病感染和血栓并发症的诊治”。在膜性肾病的发展和治疗过程中，常常遇到感染并发症和血栓并发症，经常会影响膜性肾病的转归和预后，有时治疗的很好突然感染又复发了，有时治疗的很困难可能是感染没有控制或血栓的形成，针对这些问题，本期专门邀请的讲者和讨论嘉宾都是业内非常著名的临床专家、博士生导师、肾内科主任、业内大咖，具有丰富的临床、教学和科研经验，相信他们的分享一定会对大家的临床诊疗有所帮助。

毛永辉教授发表演讲

讲题：膜性肾病感染和血栓并发症的诊治

“临床需高度关注膜性肾病患者感染和血栓两大重要并发症的诊治”

       毛教授为论坛做了膜性肾病感染和血栓并发症诊治的精彩报告，她强调二者都是膜性肾病的主要并发症，疾病凶险，临床需要重视且合理处理。KDIGO指南指出MN患者应减少免疫抑制剂相关副反应，其中包括感染潜在风险的筛查。免疫抑制剂是一把双刃剑，使用过程中需要关注感染的副作用。毛教授在讲解发病机制时，提到免疫功能受损宿主包括中性粒细胞减少或功能障碍、体液免疫缺陷和细胞免疫缺陷三方面，主要见于激素及免疫抑制剂使用、器官移植受者、新型肿瘤疗法等患者。免疫受损的类型与感染微生物的种类相关，如抗T细胞治疗导致细胞免疫异常，将特别增加真菌和弓形虫的感染以及疱疹病毒再激活。临床可通过细询问多联想、可疑部位取标本找证据、借助影像学以及必要时候进行穿刺、活检等有创操作，以尽早识别微生物感染。在免疫功能受损个体的治疗中，特异性微生物学的诊断非常重要。随后，毛教授讲授了常见病原体感染的诊治。同时，MN患者发生血栓栓塞并发症是肾病综合征中风险最高的，其中白蛋白水平是评估血栓事件风险的重要指标。KDIGO 2021 指出肾病综合征的膜性肾病患者的预防性抗凝治疗应基于对血栓事件和出血性并发症风险的评估，综合评估结果决策抗凝治疗方案。毛教授对中国专家提出的KDIGO指南关于膜性肾病预防性抗凝方案合理性讨论的发声进行了细致分析。最后，她强调临床应重视膜性肾病预防性抗凝的选择，最新指南在此方面做了较大改动，标志着对该领域的持续探索和进步，未来也需要更多的循证证据来完善治疗方案。

王小琴教授发表演讲

讲题：膜性肾病并发症的中西医结合诊治

“中西医结合治疗有助于膜性肾病并发感染和血栓的患者更多获益”

       王小琴教授在线分享了IMN合并感染和IMN合并血栓的临床诊疗，并发感染的患者是一名73岁的男性，无明显诱因的双下肢水肿1年余，现因水肿、尿蛋白加重而入院，同时出现胃部严重烧灼样疼痛，患者明确拒绝单抗治疗，复查尿蛋白定量14430 mg/24h，同时存在低蛋白血症，诊断为免疫性血小板减少性紫癜、肾病综合征+膜性肾病、肺部感染、上肢静脉血栓、慢性浅表性胃炎伴糜烂Ⅰ级和抑郁状态。给予患者昆仙胶囊、螺内酯、抗凝药物和抗感染治疗后，患者病情缓解，复测尿蛋白定量720 mg/24h，患者最终达到完全缓解。合并肺栓塞的膜性肾病患者是一名40岁的男性，因发现蛋白尿10月余，双下肢不对称水肿1天收入血管外科入院，尿蛋白2+，PLA2R抗体 19.32 RU/mL，肺部CT造影显示双侧肺动脉栓塞，右肺下叶前基底段部分实变病灶，初步诊断为肺栓塞、下肢静脉血栓形成、肾病综合征等，进行相应抗凝和对症治疗；病情稳定后转入肾病科，患者突发寒战高热，最高体温39°C，血培养+药敏提示金黄色葡萄球菌感染，诊断为败血症和肺栓塞等，给予健脾补肾、益气养阴、活血利湿和抗感染、抗凝等治疗20天后，患者体温恢复正常，血培养阴性，尿蛋白定量从26235.7 mg/24h降到5214.7 mg/24h，达到临床部分缓解。上述两例患者的诊疗提示，膜性肾病的中西医结合治疗十分重要，西医对感染和血栓的诊疗提供明确的依据，中医辨证治疗可以调理患者的内环境，中西医结合治疗可以使得膜性肾病合并感染和血栓的患者达到更加良好的预后。

【专家观点荟萃】

张春教授：

       关于合并感染的诊疗方面，张教授谈了四点体会：第一，膜性肾病并发感染，具有临床表现隐匿、后果严重和难以确认病原体的特点，合并感染后通常较为凶险；第二，强调尽早鉴别病原菌，避免耽误诊疗和出现不良预后；第三，病原学感染的判断，需要从血液、尿液和咽拭子等取样获得充分的证据，部分重症患者可以采取肺泡灌洗等侵入性方法，进而明确病原体的诊断；第四，感染的预防性治疗，目前临床很少进行抗结核预防治疗，感染急性期的抗病毒治疗需要将免疫抑制剂尽量控制在小剂量和较少种类。

       关于血栓治疗方面，目前对于低分子肝素和阿司匹林的使用，在临床中并未达成较好的共识；在临床的实际应用中，住院患者多使用低分子量肝素，出院和门诊患者多使用阿司匹林或者使用较低剂量的华法林，注重坚持监测凝血事件和出血事件。

杨琼琼教授：

       膜性肾病合并感染通常起病比较隐匿，这也是膜性肾病难治和复发加重的原因，可利用NGS方法发现隐匿的病原体；膜性肾病合并感染的预防方面，根据乙肝表面抗原阳性的检测指导抗乙肝治疗，对于结核治疗存在争议，可以使用T-SPOT水平检测来指导抗肺结核的预防治疗；使用免疫抑制剂、激素等治疗的患者，需要动态监测淋巴细胞计数，淋巴细胞数降低时容易合并病毒感染和卡氏肺孢菌病，应使用磺胺类药物进行预防治疗；患者发生了合并感染，需要及时停止免疫抑制剂，激素也需要减量，同时使用抗生素治疗。血栓是膜性肾病最常见的并发症，临床需要重视抗血栓的预防治疗，住院患者一般使用低分子肝素，目前华法林的预防使用有争议，临床中对于明确血栓的患者可给予华法林，这一疾病的治疗可以借鉴中医的活血化瘀疗法，中西医结合治疗使得膜性肾病取得更优的治疗效果。

张晓良教授：

       张教授对毛教授讲座中提及的KDIGO指南中关于膜性肾病抗凝方案的部分内容进行了解释。张教授团队经过对KDIGO指南和大量文献的研究后，提出了几点讨论意见，发表在KI期刊的to the editor和Nephron的综述栏目。其中包括：1.阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级预防和二级预防中，存在中国人群与西方人群不同的情况，比如中国人群出血风险相对较多一点。2.膜性肾病的静脉血栓风险与血清白蛋白水平显著负相关，而动脉血栓风险与血清白蛋白水平没有类似相关性，因此，仍以血清白蛋白水平评估动脉血栓风险结合出血风险，并据此进行治疗，这点是有疑问的。另外，ASCVD高危人群使用阿司匹林与年龄相关，主要是年龄较大的老人，而膜性肾病的患者有些是中年人，二者不能完全等同，中年人动脉血栓风险相对较低，只因为MN而进行抗血小板治疗，尤其是联合抗凝治疗也是有待商榷的。张教授指出主题报告的两例复杂难治病例均使用了中西医结合治疗，最终取得了很好的疗效，他希望基层医院能够重视规范使用免疫抑制剂，避免双刃剑带来的不可预估的严重感染等副作用，也希望中西医结合治疗未来在此方面能大有所为。

童安荣教授：

       童教授针对膜性肾病感染和血栓并发症的中医药治疗给出了有见地的看法。当出现疑似感染，尽快锁定感染部位和病原体确实很重要，但是对于没有条件实施时，仍可进行中医中药治疗。面部痤疮的皮肤感染也是膜性肾病常见的临床表现，严重毛囊炎亦会造成蛋白尿反复发作，这也符合中医学理论的风邪火邪易袭阳位，可以适当使用清热解表药及发汗解表药，其在表者汗而发之，常用银翘散合五味消毒饮，再加以荆芥和防风。肛周脓肿等下部皮肤感染，从中医角度是阴邪易袭阴位，湿毒属于阴毒，可使用四妙散合五味消毒饮。尿路感染属于下焦湿热，通常会反复发生，治疗时需要清利湿热，佐以扶正，可以使用八正散等治疗。肺部感染需区分病原体类型，鉴别是病毒感染、细菌感染还是真菌感染，毛玻璃样改变多是病毒感染，麻杏石甘汤是治疗肺病基础方，根据并发症状不同可以配以不同的中药，如桑白皮、葶苈子，童教授对此进行了详细列举，并指出通常使用剂量及注意事项。肺部高密度致密影改变多是细菌、真菌感染，属于上焦有湿热，可以使用麻杏石甘汤加以黄芩滑石汤加黄连、金银花等。血栓治疗要特别关注可能发生血栓的相关临床表现，同时这也有助于病情判断，典型的肾静脉血栓或栓塞常表现为：突然间出现剧烈的肋腹痛，肋脊角压痛；突然尿蛋白加重；一开始没有血尿突然间出现肉眼血尿；肾功能急剧减退，双下肢水肿程度不一样等。西医治疗膜性肾病并发血栓形成首先是肾病综合征的常规基础治疗，抗凝或者溶栓治疗。血栓在中医属于瘀血，可以根据伴随症状，辨别气虚还是阴虚，阳虚，进而给予对应治疗。阴虚血瘀用血府逐瘀汤加虫类药；阳虚血瘀用桂枝茯苓丸加桃红四物汤；气虚血瘀用补中益气汤加桃红四物汤；注重应用虫类药。随后童教授针对不同病证下的可能病机、常用中医药等给予了讲授。最后，童教授对中西医结合治疗在膜性肾病的应用价值给予了肯定。

张莉教授：

       张教授指出，膜性肾病患者病程日久，“久病必瘀，久病入络”，瘀血阻滞是膜性肾病血栓形成的病理基础。中医主张以通立法，活血化瘀法可有效改善膜性肾病患者的高凝状态，防治血栓的形成与发展。因此活血化瘀贯穿整个治疗过程。常采用的方法包括内服和外用的方法，内服主要是中药辩证施治及一些中成药。膜性肾病的基本病机是本虚标实证，本虚主要侧重于肺脾气虚、脾肾气虚，脾肾阳虚，标实主要指水湿、湿热、水饮和瘀血，常见的证型包括寒湿血瘀型、湿热血瘀型、气虚血瘀型、阳虚血瘀型等，不同的证型会选取不同的方药治疗。随后张教授列举了不同证型采取不同治疗的例子，强调通过辨证论治能有效预防血栓。在预防血栓治疗中，中医重视虫类药物的使用，比如水蛭、全蝎，地龙等，因具有很好的搜风剔络作用，而具有更好地预防血栓的功效。在活血化瘀时需注意“扶助正气”，尤其对于老年患者，益气行气，温阳散寒尤为重要。中年患者，因平素过食肥甘厚味损伤脾胃，致湿热内生气机不畅瘀血阻滞，故治疗中需清化湿热，使用寒凉药物，但需注意寒温适度，顾护脾胃。其次，还可以口服水蛭成分的中成药。肾病综合征可以通过理疗改善微循环，如沐足熏洗，温阳利湿活血的药物可以用于预防血栓形成。关于感染方面，中医认为，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”，膜性肾病患者合并感染的基本病机是：正虚邪实，因此，治疗原则就是：扶正祛邪。但需注意分清标本缓急，虚实的偏重。祛邪时根据感染的部位和原因选择合理的中药进行治疗。随后张教授对此进行了详尽的讲解。

       最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结，谢教授指出膜性肾病感染的问题需注意以下四方面，第一，肾病综合征，尤其是膜性肾病的患者，容易发生感染，激素及免疫抑制剂的使用会加重肾病患者免疫功能异常，进而成为病原体感染的易感人群，同时有口腔溃疡、导尿管和深静脉置管等异物存在的患者更加容易感染。因此，免疫抑制剂的使用要合理、规范，避免不恰当、过量、长期、叠加使用免疫抑制剂，以避免或减少免疫抑制剂治疗带来的感染副作用。使用免疫抑制剂之前要进行相应的检查，如白细胞尤其是淋巴细胞太少，慎用或不用免疫抑制剂。第二，感染的病原体类型与机体的免疫状态以及免疫受损的类型相关，如B细胞与体液免疫异常有关，T细胞与细胞免疫异常有关，体液免疫、细胞免疫异常和补体异常所诱发的感染可能是不一样的，淋巴细胞亚型的检测有助于判断感染的性质及易感性。第三，要有预防为主的思想，尽可能地避免或减少患者感染，扶正以提高机体免疫力。保持好的情绪、充足的睡眠、健康的饮食习惯都有助于提高机体抵抗力。匹多莫德口服液可以预防感冒；大剂量使用多种免疫抑制剂时，可以用小剂量的复发磺胺甲基异恶唑预防卡肺。第四，疑似感染时需注重精准诊治，尽快确定感染部位、病原微生物以及制定合理治疗方案。治疗方面争取做到“果断决策、精准用药、点到为止”。常见的感染及其对策包括，卡肺用复方新诺明；巨细胞病毒感染可用更昔络韦；动态观察TSPOT看是否有结核菌感染；隐球菌等真菌感染可选用氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净等。同时注意联合用药，希望采用中西医结合治疗，达到扶正祛邪、减毒增效的作用。

       针对膜性肾病血栓问题，谢教授指出肾病综合征与高凝状态相关，特别是具有肾病综合征的膜性肾病患者更容易形成血栓。血栓形成是导致膜性肾病病情加重、治疗失败或复发的重要原因，因此，膜性肾病患者临床上应注重血栓风险的评估，积极预防血栓的形成。容易发生血栓的高危因素或临床表现，包括低蛋白血症、大量蛋白尿、D-二聚体增高，血尿从无到有或从少到多、蛋白尿突然增加、肾功能快速恶化、双侧下肢水肿不对称、单发腹水而无下肢水肿、身有刺痛感或不明原因突发疼痛（中医讲不通则痛）、舌质暗或有瘀点等。超声、D-二聚体等检测有助于明确诊断，如考虑肺动脉栓塞及时做肺动脉的螺旋CT。抗凝治疗是膜性肾病非常重要的治疗，预防血栓的形成需要贯穿膜性肾病治疗的始终。活血化瘀治疗既可以预防血栓并发症，同时有助于膜性肾病的缓解。常用的抗凝防栓药有阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、低分子肝素、华法林钠、利伐沙班以及中药脉血康（水蛭）等，抗凝药一般选择一种，避免同类药联合用药，抗凝的同时要注意预防出血的风险。如出现球结膜出血、刷牙出血或皮下瘀斑，要及时停用抗凝药。对于已形成血栓，尤其是大静脉、深静脉等比较大的静脉血栓，为避免血栓脱落，造成严重肺动脉栓塞等不良事件，可以使用滤网防止血栓脱落，当栓子已被溶解或血栓随着治疗逐渐稳定，没有脱落风险时，可以取出滤网。

       至此，本期论坛成功落下帷幕。谢院生教授对各位专家的精彩发言、对听众的大力支持与高度认可、对一味书院和欧蒙亚太集团、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心、名医在线的辛勤付出，表示衷心的感谢。