2023年4月11日，由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会举办的《肾病月月坛（第12期）——新冠相关多系统损害MDT论坛》于线上成功举办。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、解放军总医院第一医学中心谢院生教授担任大会主席，欧蒙医学诊断CEO，一味书院执行院长、发起人李川先生作为致辞嘉宾，北京医院毛永辉教授、解放军总医院第二医学中心程庆砾教授作为讲课嘉宾，中山大学附属第一医院陈崴教授、北京协和医院关鸿志教授、浙江大学医学院第一附属医院韩飞教授、北京大学航天临床医学院兰学立教授、首都医科大学附属北京佑安医院闫惠平教授以及上海长征医院仲人前教授作为本次大会的讨论嘉宾。

谢院生教授致辞

       谢教授代表北京中西医结合学会肾脏病专业委员会对各位专家、各位同仁及各位朋友出席本期“肾病月月坛”表示热烈的欢迎，感谢大家在肾病月月坛一周年之际参加本次学术交流活动。本次论坛有两个特点，一是由线上改为线下与线上相结合；二是本期论坛的主题为多学科的新冠感染，这一学术交流活动得到了一味书院的大力支持，邀请了肾脏病、神经内科、呼吸、免疫肝病和检验方面的专家，共同探讨新冠感染的学术前沿。

李川先生致辞

       欧蒙医学诊断CEO、一味书院执行院长、发起人李川先生对各位专家的莅临表达了诚挚的欢迎与感谢。他在致辞中表示，这次论坛是一次多学科交叉融合、跨专业协同创新的探讨，是在医学新征途中的一次积极探索与跨界碰撞，非常荣幸一味书院可以作为“肾病月月坛”的支持者与传播者。也十分期待各位专家从各自擅长的专业领域对新冠多系统损害提出前沿的学术见解、分享临床实践经验，从中发掘更多值得深入研究的课题。

毛永辉教授发表演讲

讲题：新冠感染的诊治

“规范诊疗助力CKD并发新冠感染患者更多获益”

       毛教授为论坛做了题为《新冠感染的诊治》的精彩报告，重点阐述了新冠感染的诊断和治疗的重要原则，这些诊疗原则有助于慢性肾脏病合并新冠感染患者更多获益。新冠感染的诊断需依据流行病学、临床表现、实验室检查等方面的综合分析，其中新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。新冠感染的临床分型包括轻型、中型、重型和危重型。临床需要重点关注重型和危重型高危人群。流行病学研究显示，慢性肾脏病（CKD）患者属于新冠感染的重型/危重型的高危人群，CKD5D患者（透析患者）新冠感染的发病率高于CKD非透析患者，CKD合并新冠感染死亡风险是非CKD患者的10-21倍。

       CKD非透析患者合并新冠感染的治疗原则主要包括5个方面：原则1，尽早识别重型、危重型早期预警指标，需要关注CKD及并发症发生发展，根据CKD病因判断病情进展，包括血尿、蛋白尿、肾功能进展等方面，从而给予病人相应的治疗；原则2，一般治疗，主要包括支持治疗、监测生命体征、规范有效的氧疗和抗生素治疗等，抗生素治疗中需要根据肾功能调整抗菌药物的剂量；原则3，抗病毒治疗中主要使用奈玛特韦、阿兹夫定和莫若拉韦等，eGFR小于30mL/min的患者，不推荐使用奈玛特韦治疗，莫若拉韦可以安全使用；原则4，免疫治疗可以使用糖皮质激素和托珠单抗，重型和危重型患者可以联合使用这两类药物；原则5，重视抗凝治疗、营养支持治疗和CKD病因治疗，抗凝治疗中注意检测抗Xa因子活性。临床实践中，遵循这些诊疗原则可以助力CKD并发新冠感染患者更多获益。

程庆砾教授发表演讲

讲题：新冠相关性肾损害的诊治

“新冠病毒介导的炎症反应或者自身免疫反应是引发肾脏损害的主要原因”

       程庆砾教授从“新冠病毒感染引发的肾损伤、新冠病毒感染下肾脏病的管理及新冠病毒疫苗接种与肾脏病”三个维度结合自己在疫情期间的临床诊疗经历展开了深入分析和讲解。程教授首先指出尽管肾脏上皮细胞及足细胞均有丰富的ACE2表达，但基于国内外临床研究及新冠病毒感染患者的尸检报告等均提示新冠病毒直接引发肾损伤非常少见，而新冠病毒介导的炎症反应或者自身免疫反应是引发肾脏损害的主要原因。新冠病毒导致的急性肾损伤（AKI）主要集中于危重症患者，尤其是在气管插管后使用有创机械通气时对肾脏功能影响较大。此外，多种共病、治疗药物（如抗病毒药、抗生素甚至羟氯喹等）以及医疗服务不足等也是发生AKI的危险因素。在COVID-19流行期间肾炎患者的远程管理非常重要。使用免疫抑制剂治疗的原则是个体化，若患者的肾炎病情重、治疗需要则可以谨慎使用，若患者病情轻，治疗允许延后则可暂缓使用。程教授指出要特别重视新冠病毒感染后患者营养不良的问题，其原因主要涉及炎症、代谢、心理因素等方面，目前相关指南推荐新冠病毒感染患者需要增加蛋白质摄入可能与肾病患者的低蛋白饮食相矛盾，程教授强调此时治疗应以救急和救命为重，尤其对于老年人，加强营养支持十分重要。最后，程教授指出，新冠疫苗接种后可能会出现新发肾脏病或原有肾病复发加重的情况，但两者之间尚缺乏因果关系的确凿证据。结合文献和自己团队的数据，证实新冠疫苗接种对绝大多数人群是安全的，其对肾病患者尤其是老年患者也具有很好的保护作用。

【专家观点荟萃】

陈崴教授：

       特别感谢毛永辉主任、程庆砾主任给我们做了这么好的准备及精心备课，收获很大，能够感受到涵盖的内容非常丰富，既有理论机制，又有实践经验的分享，特别是还有很多自己团队的经验分享，我觉得非常可贵，也值得我们后面好好的再去思考和回味。接下来陈巍教授分享了三个临床病例来回应前面两位教授基于新冠相关的学术内容和临床关注的问题。病例一：患者中年女性，新冠疫苗接种后第二天突发高烧、尿少、无尿，肌酐超过800umol/L，出现急性肾损伤，（后经肾活检证实为RPGN） 自身抗体全部呈阳性，血小板低，予IVIG后血小板回升，后完善肾活检，提示以IgA沉积为主，没有太多免疫复合物沉积，有较多新月体，按照系统性红斑狼疮新月体肾炎予激素冲击联合大剂量丙球治疗，病情在1个月内迅速好转，肾功能完全恢复，自身抗体全部转阴，随访到3个月时激素已减到2片/日，目前是半片/隔日维持，患者一直呈持续完全缓解状态，转归非常好。病例二：是今年年初新冠流行最严重时期，从基层医院转过来的一位年轻女性患者，新冠后迅速出现血小板低、高血压、急性肾衰竭，检查发现外周血破碎红细胞增多、乳酸脱氢酶增高、肾活检提示典型的血栓性微血管病（TMA），ADAMTS13活性正常、补体相关检查阴性、基因检测无异常，排除其他因素，结合患者新冠后迅速出现的TMA，考虑其背后病因为非典型溶血尿毒综合症（a-HUS）。病例三：患者老年男性，有膜性肾病，服用KF506治疗，感染新冠后服用了Paxlovid，监测患者KF506血药浓度高达30ug/L，并出现AKI，考虑到药物间的相互作用，立即予静脉苯妥英钠解毒治疗，应用3天后监测KF506血药浓度从非常高的水平逐渐缓慢下降、AKI恢复。最后陈巍教授指出，在新冠过程中肾脏疾病及肾脏病患者有很多特殊的点，我们有这些经验总结，如果再次面临新冠疫情时将会更加有底气，也更加有丰富的经验。

关鸿志教授：

       前面两位肾脏科教授的讲课也给我很大启发，特别提到新冠相关的肾脏损害主要是间接性的，并不是由新冠病毒直接侵袭肾脏，而可能是一个炎症的或者是自身免疫的，其实这个结果和我们在新冠病毒感染相关的脑病中的发现是一致的，不管是来自于欧美新冠尸检结果及中国武汉重症肺炎的尸检资料，均发现比较严重的脑病，但是脑组织中炎细胞浸润比较少，更严重的是患者血脑屏障的破坏，就是血管内皮、内皮下的基底膜以及基底膜周围星形细胞的凸起。在神经系统中导致血脑屏障破坏的主要机制一般认为是细胞因子风暴，特别IL-6的作用，IL-6升高与急性坏死性脑病相关。新冠病毒主要侵袭呼吸道上皮及血管上皮，它对神经元是没有侵袭性的，我们也知道呼吸道病毒不会引起病毒性脑炎，但新冠感染确实引起了炎性脑病，这就涉及到病毒感染，特别像呼吸道病毒感染，它通过怎么样的机制导致了系统性炎症，出现一些远隔部位炎症反应或者病变。实际上新冠病毒感染或甲流感染都可以导致这种全身性炎症因子反应，这是机体非特异性的或与生俱来的对所有外来物，以细胞因子或多种细胞因子风暴为网络攻击的方式，最终导致机体各种器官的炎症损害。关教授指出，在新冠感染2周后启动的获得性免疫反应，通常是针对新冠抗体产生的，也可能产生针对自身组织的自身抗体。在新冠病毒恢复期，又可能出现一些自身免疫病，这个阶段可以查到一些关键诊断标记物，包括一些自身抗体。而针对这两部分不同的免疫反应及不同的疾病单元在诊断上可能要采取不同的策略，第一组起病急剧、快速进展，通常在新冠感染后的1~3天发病，随后有IL-6升高，无相关自身抗体发现，另一组是在新冠病毒感染的恢复期，通常2-3周后出现以抗神经元抗体为主的自身免疫病，两组在治疗策略上有所不同，第一段要立即启动激素、托珠单抗的治疗。第二段，是以获得性自身免疫反应介导的这些自身免疫病，针对体液免疫治疗则效果更好，如丙球、血浆置换，也包括激素等基础药物。关教授最后总结道，通过对新冠相关肾脏病的讨论，实际上对神经科特别是神经炎性和免疫病在新冠感染中出现的一些疑问和思考，也给了我一个很好的启示。

韩飞教授：

       非常高兴能参加肾病月月坛，我也学到了非常多的知识，基于前面两位讲者以及陈巍教授的发言，围绕着肾病这个话题讲解得非常深刻、充分。我就从肾移植的角度讲一下我们中心的一些体会，我们中心是一个内外科结合的中心，去年也做了500多例的肾移植。在前几年，一直保持着围手术期零死亡的概率，去年这一波措不及防的新冠疫情把我们保持多年的零死亡记录打破了。韩教授指出，在新冠疫情期间遇到了很多问题，第一个是血栓的问题，在浙江省新冠疫情流行之前的一个月内，韩教授团队做了六例DCD的肾脏移植，其中有三例发生了移植肾的动脉或者静脉的血栓形成，这种血栓事件在以往的发生率是非常之少的，由于发生在新冠感染之后，考虑可能与新冠引起的炎症、高凝状态及新冠直接的内皮损伤有较强的相关性。故在后面的治疗中，尤其对于重症患者，都采取了积极的抗凝治疗，减少了后续血栓事件的发生。韩教授深刻体会到肾移植后的患者有一些特殊之处，给治疗带来很大难度与挑战，首先是早期症状往往不典型、较隐匿，患者早期发热、全身炎症表现通常较一般患者较轻，可能与长期应用免疫抑制剂，免疫力相对较弱有关，患者就诊时往往已经出现了呼吸困难及肺部明显渗出。此时，对绝大多数患者采取了停用CNI类及MMF同时加大激素剂量，早期足量激素对后续炎症控制非常重要。第二个问题是要关注药物间的相互作用，Paxlovid对CNI类血药浓度的影响非常显著，且会持续作用很久。第三个问题是新冠后期合并感染发生率非常高，尤其南方地区秋冬季节、阴雨连绵，真菌感染发生率高，实际上很多患者死于后期的继发感染，尤其是曲霉菌、毛霉菌感染，这是一个需要关注的重要问题。此外韩教授还分享了在某些特殊阶段、某些细节方面的处理经验，如抗凝的问题、大剂量激素炎症不能控制时联合托珠单抗的治疗策略、后续感染的预防等。韩教授最后总结，肾移植病人比常规肾脏病人病情更重，与患者基础免疫状态有很大关系，也留给我们很多经验教训。

兰学立教授：

       在基础疾病患者新冠感染的诊疗方面，兰教授谈了三点体会：第一，临床医生不仅需要关注患者的基础疾病类型，更要关注基础疾病的严重程度，从而更加全面的评价患者的疾病状态；第二，关注患者免疫抑制状态的动态评估，当淋巴细胞数量持续下降，特别注意继发感染的问题，包括EB病毒、PCP等继发感染，必要时NGS检查尽早获取病原学诊断；第三，关注新冠感染患者不同阶段的主要矛盾，动态调整诊疗方案。在感染早期对于基础疾病患者需尽早抗病毒治疗；新冠肺炎进展期抗炎治疗是关键；重症及危重症期，机械通气应用是关键，气管插管机械通气尽管存在一定风险，但对于缓解呼吸窘迫，进一步改善间质损伤有重要意义。

       同时，这次疫情在新冠感染诊治的多学科合作方面给了我们一些启示。首先，多学科的合作可以帮助我们拓宽新冠感染的鉴别诊断思路和整体评价能力，减少漏诊和误诊的发生；其次，由于新冠感染后不同病理类型的肺间质损伤对激素的反应不同，临床、影像及病理、检验等多学科合作对精准治疗发挥积极作用；第三，整体评价错综复杂问题之间的内在联系，比如在气管插管机械通气后胸腔压力增高，回心血容量下降，可能导致缺血低灌注肾损伤。最后，重视医患共同决策，给予患者积极的人文关怀，从生物-心理-社会角度推动诊疗模式的改进，使患者得到更大的获益。

闫惠平教授：

       关于新冠病毒感染与自身免疫肝病（AILD），闫教授分享了最近的国内外研究进展。由于很多自身免疫性肝炎（AIH）患者长期服用激素等免疫抑制药物，是否更易发生感染？文献报道，与普通人群相比，AIH患者的新冠感染率并无显著增加；另一项多中心联合研究显示，免疫抑制剂的治疗与新冠感染的不良预后未见直接相关性；而已有乙肝病毒感染再被新冠病毒感染，二者影响如何？文献有不同结果。一是乙肝病毒携带者和非携带者发生严重新冠肺炎的概率和清除SARS-CoV-2的时间均无差异。另外的研究认为，与无HBV感染的患者相比，HBV感染患者的病死率更高。一项新近研究观察到，乙肝表面抗原阴性、核心抗体阳性的既往感染者，患新冠肺炎并应用激素类药物治疗后发生乙肝病毒再激活的概率并无明显升高。

       在新冠疫苗接种后发生自身免疫肝病方面，闫教授分享了两个病例，一例是在接种首剂mRNA疫苗两周后发生急性严重自身免疫性肝炎，其生化、免疫和肝组织学均符合AIH诊断，使用激素治疗很快好转。另一病例患者接种mRNA疫苗7天后，出现自身免疫样肝炎，观察到的自身抗体不同于经典荧光模式，类似于原发性胆汁性胆管炎。总体上看，这类病例很少见，多为个案报道。推测新冠疫苗可能是通过与宿主细胞间的交叉反应干扰自身免疫耐受从而触发了机体自身免疫反应。

仲人前教授：

       仲教授主要从三个方面谈了新冠感染的体会，首先，感染的病原体检验可以为临床的准确诊疗提供助力。其次，新冠感染的7000余篇研究显示，新冠疫苗接种引起自身免疫疾病的概率极低。最后，病毒感染引起自身免疫病的发生机制，目前比较公认的主要包括分子模拟机制、旁观者效应和表位扩展学说，研究显示，表位扩展学说是膜性肾病主要的发生机制之一。

       最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结，谢教授指出：

       首先，新冠易感人群主要是老年人和有基础疾病病人，包括慢性肾脏病的病人、血液透析、腹膜透析以及肾移植的病人，这些患者很容易发生新冠感染，一旦感染还容易过早的死亡。特别是在感染过程中，如果出现了持续炎症反应的表现，比如持续C-反应蛋白、IL-6升高，则重症和危重症的可能性就更大。

       第二、新冠感染有一些共性的问题，它对于器官的损伤有直接的也有间接的，比如对肺脏可能有直接的作用，对肾脏、脑和其他的器官可能更多的是间接的作用。但是不管是直接还是间接，有些共性的病理生理是一致的，比如炎症因子风暴的问题、内皮细胞损伤的问题、血流动力学的问题，药物性损害的问题，脏器损伤的问题，以及精神紧张、恐惧、抑郁的问题，有时后者比生物学损伤带来的危害更大，所以要重视这些因素的影响。

       第三、关于新冠感染的治疗，①营养支持治疗，这点非常重要，这是基础和前提。②有效的氧疗，早期轻症可以吸氧，到后期该机械通气时就必须机械通气，病人最后因为肺炎死亡主要是缺氧引起的，所以充足、有效的氧疗非常重要。③要早期使用抗病毒药，因为其致病的原因是病毒，所以早期使用P药是有效的、应该的。有时即便有肾衰，药品说明书不推荐，但是在临床实践中，肾衰的病人少量使用也有效果，其实这一点也是一个创新。但是在使用P药的时候，要注意药物的相互作用，特别是肾脏病常用的FK506和环孢素，它会明显提升FK506的血药浓度，FK506和环孢素本身是抗排异的，但是它本身又可以引起肾小管间质血管的痉挛，导致缺血引起急性肾损伤，所以这时候要特别小心。④要早期、足量使用糖皮质激素，在控制炎症因子风暴时要早期使用，还要用够量。但激素是“双刃剑”，要点到为止，否则用多了、用时间久了，会诱发感染、消化道出血等。感染，除了细菌感染以外，可能还有病毒感染、真菌感染甚至肺孢子菌感染，所以，在激素的使用上要尽量把握合适的尺度，要有整体观。⑤加强抗凝治疗，因为新冠感染有内皮细胞损伤、有高凝状态，很容易形成血栓，特别是小血管、微血管的血栓是看不到的，但是它会严重影响器官功能，所以抗凝治疗是一个非常重要的治疗。⑥要分阶段、分期的治疗，因为不同的阶段、不同的期是不一样的，不能千篇一律的都按一个方法去治疗。比如，已经出现了IL-6高度表达，常规治疗难以控制，此时该用托珠单抗时还得要用，尽管比较昂贵。⑦对于肾移植和慢性肾脏病长期使用激素及免疫抑制剂的病人，新冠病毒感染了应该怎么办？该用免疫抑制剂的时候还得要用，否则原发病就加重。如果可用可不用的时候，慎用；肾功能不全的时候，要根据肾功能的状态减量，否则常规剂量使用容易中毒。⑧疫苗问题，疫苗可以减少新冠的感染率，尤其是重症的发生率和死亡率，但是疫苗本身也是个异物，同样可能会诱发免疫反应，也有可能会诱发和加重新的免疫损伤，包括免疫相关性肾脏损害，尽管没有直接的证据说明他们的因果关系，但是临床经验告诉我们，有些病人在接种疫苗后可能会出现新发肾脏病或原有肾病再发，我们不能回避这些问题，一旦出现这种事情，要及时明确诊断，给予积极治疗，比如激素早期、合理使用，很多免疫损伤是可以好转的，甚至是可以逆转的。

       至此，本期论坛成功落下帷幕。