2023年12月12日，由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会举办的《肾病月月坛（第20期）——干燥综合征与IgG4相关性疾病及其肾脏损害》于线上成功举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任、解放军总医院谢院生教授担任大会主席，北京清华长庚医院李月红教授、北京协和医院张文教授作为讲课嘉宾，北京友谊医院黄红东教授、北京中医医院赵文景教授、复旦大学附属华山医院万伟国教授、南方医科大学深圳医院赵春梅教授以及吉林大学白求恩第二医院崔文鹏教授作为本次大会的讨论嘉宾。

谢院生教授致辞

       谢教授代表北京中西医结合学会肾脏病专业委员会对各位专家、各位同仁及各位朋友参加本期“肾病月月坛”表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

       谢教授介绍了“肾病月月坛”的历史，“肾病月月坛“是在2022年5月疫情防控期间开始的线上交流活动。其形式是讲座与病例讨论相结合；论坛内容以临床问题和临床需求为导向，通过中医和西医的结合、肾科和其他学科的结合，以期提升肾脏病相关领域的诊疗水平。本期讨论和交流的主要内容是干燥综合征与IgG4相关性疾病及其肾脏损害，邀请的讲者和讨论嘉宾都是在该领域有很深造诣的专家，相信能为大家带来有价值的内容。

李月红教授讲座

讲题：干燥综合征与IgG4相关性疾病的肾脏损害

临床需注重鉴别诊断SS与IgG4相关性疾病的肾脏损害

       李月红教授为论坛做了“干燥综合征（SS）与IgG4相关性疾病的肾脏损害（IgG4-RKD）“的精彩报告，她通过一个病例，分享了IgG4相关疾病肾损害的诊疗思路。IgG4相关疾病是一种IgG4阳性多器官淋巴细胞增生综合征，与IgG4相关，累及器官或组织的慢性、进行性、自身免疫性疾病。该病的特征主要包括一个或多个器官弥漫性肿大，但多器官受累通常不是同时出现；血清IgG4增高；组织中淋巴细胞和IgG4+浆细胞浸润、伴随纤维化、硬化改变。肾脏是IgG4相关疾病最常累及的器官之一，发病率2.8%~44%，IgG4-RKD检查主要有实验室检测、影像学检查以及病理学检查。临床要注重IgG4-RD和SS的鉴别。IgG4-RD和SS均伴涎腺和泪腺受累，但流行病学、临床、免疫学、病理以及对激素反应均存在差异。其中IgG4-RD有显著性、持续性的下颌下腺肿胀，常伴有过敏性疾病，类风湿因子和抗核抗体大多为阴性、抗SSA/SSB几乎为阴性，升高的IgG亚型主要是IgG4和IgG2（SS升高的IgG亚型为IgG1和IgG3），组织中IgG4浆细胞显著增加，而淋巴上皮细胞病变罕见，治疗上对糖皮质激素反应显著。IgG4-RKD肾脏病理主要特征是肾小管间质肾炎，席纹状纤维化是特征性形态，另一个特征是炎症细胞呈巢状浸润，似“鸟眼状纤维化”，该病也可合并如膜性肾病等肾小球病变。随后李教授讲解了2020年日本IgG4-RD综合诊断标准，其中IgG4浓度升高大于135mg/dl是血清学诊断标准。最后，李教授强调合并多器官受累的肾小管间质病需考虑IgG4-RD的可能，临床需注意鉴别IgG4-RKD与SS等免疫系统疾病，必要时进行肾活检，同时注重早期应用激素治疗控制病情。

张文教授讲座

讲题：IgG4相关性疾病的诊治

IgG4-RD-多器官受累、诊断困难、治疗复杂、警惕复发的自身免疫性疾病

       张文教授对IgG4相关疾病（IgG4-RD）的诊治进行了详细的介绍。IgG4-RD是近年来新定义的一种由免疫介导的慢性炎症伴硬化的疾病，具有全身多器官多系统的受累、血清IgG4增高和组织中IgG4阳性浆细胞浸润的特点，发病原因与固有免疫和适应性免疫细胞相关。此病好发于中老年，男性多见。一般慢性隐匿疾起病，全身症状不突出，发热少见，基本上无关节肌肉的疼痛，合并过敏的情况比较常见，常常表现为多器官的受累，呈慢性进展的过程。此病最常受累的器官主要有泪腺、大的唾液腺、胰腺和腹膜后，其次是肺、胆道、肾脏以及眶周。比较少见的发病部位为硬脑膜、甲状腺、主动脉、纵膈、硬脊膜和垂体等。患者经激素或者激素联合免疫抑制剂如他莫昔芬的治疗，可取得比较好的治疗效果。IgG4-RD可累及肾脏、呼吸胸部、中枢及心脏等多种脏器。

       IgG4-RD辅助检查包括一般检查、免疫相关检查、组织病理学和影像学检查。可出现外周血嗜酸细胞轻度升高，血沉、CRP升高，IgG、IgE水平升高，补体下降等。少数患者ANA、RF低滴度阳性。血清IgG4是本病最重要的特征，也是诊断标准之一。轻度的IgG4升高可见于多种疾病，需要进行鉴别。影像学推荐CT和核磁检查。PET-CT可判断患者全身器官的受累以及受累器官的活动性，但价格昂贵。

       IgG4-RD诊断没有金标准，需要结合临床、影像、血清学和病理诊断。任何一个诊断标准的提出都需要排除模拟疾病。《2019年ACR和EULAR IgG4-RD分类标准》主要做用临床实验，特异性好，但敏感性低。IgG4相关肾病的诊断和其他器官受累诊断相似，需要有肾脏损伤的证据、影像学结果、血清IgG4升高、肾脏组织病理学以及其他受累器官的组织病理。此病的治疗原则主要是减轻病灶炎症、减轻器官损伤，保护器官功能。治疗药物包括激素、免疫制剂和生物制剂这三大类。利妥昔单抗对IgG4-RD的治疗效果明确，可作为二线治疗药物。IgG4-RD复发的风险与年龄、性别、基线水平等都相关。相关研究显示IgG4升高明显，基线时嗜酸细胞增多，多个器官受累以及存在过敏病史者均是易复发的危险因素。

       张文教授最后总结目前对于IgG4-RD随着发病机制及相关治疗药物的深入研究，有望在不久的将来会有更多用于临床的药物。

【专家观点荟萃】

黄红东 教授：

       黄红东教授指出通过此次肾病月月坛的学习，对IgG4-RD有了更加明确的认识。IgG4-RD在临床中容易误诊，且存在过度诊疗的情况。其发病特点是中老年多见，男性发病多于女性，出现比较典型的临床症状如器官肿大、血IgG4明显升高并结合组织病理检查诊断相对容易，且对激素治疗反应较好。黄教授列举了她在临床碰到的案例。第一个患者发病时表现为肌酐明显增高，后确诊为IgG4-RD，激素治疗后明显好转。第二个患者2015年诊治，表现为输尿管梗阻，诊断肿瘤可能性大，患者高龄，本人及家属拒绝病理活检，放弃治疗。后经过多学科会诊，考虑IgG4-RD，使用激素治疗肌酐逐渐下降，输尿管梗阻解除，好转效果明显。黄教授请教张文教授两个问题：一是临床上IgG4水平越高，诊断的特异性越高。但IgG4不能激活补体，且患者IgG1、IgG3也未升高，为何gG4高时，会出现补体的下降？二是张文教授做的关于IgG4-RD的前瞻性临床实验，激素加免疫制剂治疗可能会比不使用激素疗效好、复发性低。激素用多大剂量比较合适？

       张文教授回答了这两个问题。关于第一个问题，张文教授指出是因为IgG4-RD不仅仅出现IgG4升高，IgG1也可升高，但IgG4升高更突出。补体低的患者可能是IgG4升高形成了免疫复合物导致补体的下降。因此在治疗的过程中，不仅要监测IgG4的下降，还需要重视总IgG水平。第二个问题，关于激素的用量。张文教授团队做的RCT前瞻性研究显示，对使用中等剂量和大剂量激素的患者进行对比，发现使用大剂量的患者复发率会更低；中等剂量患者复发的因素包括多器官受累，基线IgG4水平明显升高，病情危重。对于大部分患者，推荐使用中等剂量的激素。

赵文景 教授：

       赵教授也表示通过今天两位讲者的学术报告让她对干燥综合征和IgG4相关疾病的诊治有更深入的认识。赵教授也通过两个案例进一步探讨了对IgG4相关肾脏病认识。两例患者均为十年前的就诊患者。一例患者初始起病表现为肾病综合征，在外院做肾活检考虑微小病变肾病，不除外浆细胞病引起的肾损害，但当时没有做电镜检查，给予足量的激素治疗，效果不明显。服用八周激素后肾病综合征未缓解，患者自行停用激素，开始服用中药治疗。经过中药治疗后，肾病综合征完全缓解并停药。大概三年后，患者出现急性肾损伤，表现为血肌酐升高、血尿及蛋白尿，球蛋白异常增高，IgG4明显升高，对患者进行了重复的肾活检病理提示膜性肾病合并亚急性小管间质损害，IgG4肾间质细胞浸润密集区＞10/HP，考虑IgG4相关的肾脏病，同时出现肾小球病变和小管间质病变。患者除肾脏损害外合并胰腺的腊肠样改变、低补体，肺间质的改变等多系统的损害，经过激素治疗后，患者的肾功能在短期内恢复正常。但是膜性肾病缓解不明显，后续使用激素、免疫制剂加中药治疗，膜性肾病有明显的改善。这个患者病程长达13年，初始是肾小球病变，治疗后临床痊愈，后续出现亚急性的小管间质的损害，在IgG4相关的肾脏损害的病理类型是比较全面的，既有小球病变也表现小管间质损害。在随访过程中，既要关注肾脏疾病的治疗，也要监测IgG4的数值。此病例在临床上给了赵教授很多启发。第二例患者是一老年男性，在发病前两年发现双肾积水和双侧输尿管上段的扩张，当时血肌酐、尿常规正常，未引起患者的重视。两年后，患者腰痛，在当地检查发现血肌酐明显的升高，合并贫血，超声提示右肾萎缩，双肾积水，上段输尿管扩张。外院泌尿外科行经皮双侧的肾盂穿刺置管引流后患者血肌酐部分下降，但未给予后续治疗，后至赵教授所在医院就诊。患者球蛋白正常，IgG正常，后考虑患者梗阻的原因不明，经放射科主任阅片后明确患者为腹膜后纤维化，考虑可能为IgG4相关的腹膜后纤维化，送协和医院查IgG亚类，发现患者IgG4明显升高。后续给予激素加雷公藤治疗患者血肌酐基本恢复正常，尿量明显增加。后因患者肌酐存在波动，当时比较棘手的问题是激素和免疫制剂的治疗的方案调整和减量。通过今天的学习，赵教授对IgG4相关的腹膜后纤维化治疗有了很深的认识。对于这个患者，特殊之处在于患者总IgG正常，张文教授在学术讲座里提到约有1/3的IgG4相关的肾脏疾病IgG是正常的，因此，不能因血IgG正常轻易排除IgG4-RD的诊断，在临床上可能需要关注IgG正常的IgG4相关的疾病。另外影像学对于IgG4相关的疾病的诊断有非常重要的价值，如上面的第一例肾脏超声表现为双肾增大，CT上可看到圆形、楔形病灶，增强CT病灶显示更明显。但增强CT受肾功能的限制，可以考虑核磁检查。PET-CT也可明确是否是IgG4-RD。

       关于对此病的中药治疗，赵教授查阅了相关文献，主要以个案分析为主。赵教授介绍了一下中药治疗的经验，治疗肾脏损害为主的IgG4-RD，主要是根据患者肾脏损害的主要表现。如果是肾小球病变，根据患者的辨证，选用健脾益肾，活血利湿的方法，如果患者表现为腹膜后纤维化或者亚急性小管间质损害一般采用活血散结治疗的方法。同时配合激素免疫制剂的治疗。赵教授最后提出一个问题：IgG4相关肾脏损害肾小球病变和肾小管间质损害，是否应该是同时出现还是初期是小球病变？对于没有小管间质损害的病理为单纯小球病变的IgG4患者有什么特异性的方法能识别或者肾小球病变要是否需要合并小管间质的损害才是比较典型的IgG4相关肾脏损害病理表现？？

       谢院生教授：最近一篇文献统计了101例IgG4相关肾脏损害，所有肾活检均有肾小管间质的损害，16例有肾小球病变（以膜性肾病为主）。单纯表现为小球病变目前未见相关病例报道及相关文献。如果存在这种情况，需要考虑究竟是IgG4相关性的疾病还是其他疾病伴有IgG4增高。

       赵文景教授：第一个患者表现大量蛋白尿、严重水肿，当时中医药治疗采用分期论治。初期主要是活血利水的治疗，后期给予健脾益肾，疏肝治疗，目的是提升高血浆白蛋白，消除水肿，到蛋白尿期治疗方法是健脾益肾，活血利湿，通涩共施。通过分期治疗，患者蛋白尿缓解。治疗一年多，尿常规转阴，肾功能一直正常。这就是赵教授的治疗思路。

       第二个腹膜后纤维化患者，后期激素用够一定的疗程后，患者血肌酐有轻微上升的趋势，后期合用雷公藤。雷公藤、火把花根片及昆明山海棠包括昆仙胶囊，对于降低蛋白尿效果非常好，但对于维持血肌酐的稳定效果欠佳，同时因为这些药物本身能够抑制肝脏合成蛋白，所以可能更适用血浆白蛋白不太低的患者。对于有中等量蛋白尿的IgG4相关肾脏损害患者，雷公藤制剂使用的频率较高。但如果患者仅仅表现为少量蛋白尿，血肌酐升高，可能还是需要加量激素，后续可以使用利妥昔单抗。对于利妥昔单抗，赵教授想请教一下具体的用法。

       谢院生教授：利妥昔单抗和膜性肾病使用类似。首次治疗有两种方案，一是静脉注射一次1g，两周以后再使用1g；二是按照每平方米375mg的剂量使用，连续使用四周，半年左右根据情况再追加。

万伟国 教授：

       万伟国谈及他个人对IgG4-RD的一些看法。万教授也认同近年来关于IgG4-RD的存在过度诊断的情况。诊断时按照相关分类标准需要存在相关脏器的肿胀，如胰腺的弥漫肿胀，而不是仅仅依据血清IgG4水平的升高。在临床上，许多疾病会同时伴有IgG4轻度增高。在脏器损伤中，胰腺损伤最常见，如果脏器的累及不明确，可以结合PET-CT或PET-MRI的检查结果综合判断。若影像学出现异常，再进一步细化。诊断IgG4-RD不能仅仅满足IgG4升高，重点要关注脏器的累及，不同脏器的累及临床表现不同，治疗方法也不用。比如肾脏的病变，重要脏器累及激素及免疫制剂剂量使用较大，而对于泪腺炎，仅表现为双眼泪腺的稍微肿胀，使用来氟米特或甲氨蝶呤治疗就足以。所以对于具体的每一个疾病来说，需要区别对待。

赵春梅 教授：

       非常感谢谢教授的介绍和邀请，感谢张文教授和李月红教授从肾内表现，到肾外IgG4-RD的全面分析和详细梳理，使我对该病有了更深入的认识。比如，我在临床工作中发现一些患者出现嗜酸性粒细胞，张文老师也讲到IgG4-RD会出现外周血嗜酸性粒细胞增高，及组织中嗜酸性粒细胞浸润。由此，加深了我对IgG4-RD中出现嗜酸性粒细胞增高的再认识。张文老师分享了北京协和医院的60多例的IgG4-RD病例的总结，我自己在临床上感受到腹膜后纤维化，包括一些外分泌腺，如泪腺、腮腺等局灶的外分泌腺腺体的受累相对多一些，但是对肾小管间质受累的患者相对较少，也可能是受限于我对自己专科疾病的总结，如果结合全院其他科室病种做一个汇总分析，估计会像张文老师所说的肾小管间质受累并不少见，这也是今天我学到的一点。在临床上我只经历过一例IgG4-RD肾脏受累，主要表现为膜性肾病，以大量蛋白尿为主要表现，也伴有其他脏器受累，同时都做了活检，最后诊断IgG4-RD，激素治疗应答较好。这次学习机会难得，我想结合我自己的临床困惑，请教两个问题：

       第一，我们在维持激素减量的时候，不论是在联合哪一种免疫制剂如MTX或MMF,当激素减到1.5片或1片时，发现IgG4、血沉等指标会有一些波动，如果有些患者只是一些腺体受累，为了避免长期激素维持及适当降低免疫抑制强度，是否可以停掉上述激素及免疫抑制剂，尝试用利妥昔单抗每6个月一次用于巩固维持，但利妥昔单抗毕竟为二线用药，将其用于上述患者的维持期治疗是否有些过度？

       第二，在IgG4-RD疾病的诊断过程中，有很多患者表现为单个腺体的受累，如胰腺、垂体，没有其他脏器损害，也没有其他疾病相关证据。血清IgG4水平高于正常上限2~3倍，就像前面张文教授讲座中提到血清IgG4水平越高诊断IgG4-RD的特异性更高。在这种血清IgG4水平不是很高的情况下，又是一个孤立腺体，且是一些重要脏器的腺体，还不能做活检的情况下，下一步的诊疗思路是怎样的？

       谢院生教授：

       第一个问题，关于减停激素和尝试利妥昔单抗的问题，如果这个病人存在一些增殖性疾病特征，存在炎症表现，比如血沉快、C反应蛋白增高、外周血嗜酸性粒细胞增高等，提示炎症仍没有控制，此时激素过早减停可能导致疾病复发加重，其他指标反弹，这时激素可能还是需要继续使用。假如此时激素已经减到很小剂量，比如每日1片就可维持，不用则反弹，我觉得这个激素剂量对身体影响不是很大，相反，如果这时激素用量比较大，长期使用又怕有副作用，那么这时候启用利妥昔单抗可能比较合适，因为它可以从根本上耗竭B细胞，减少异常抗体的产生。

       第二个问题，是关于重要脏器的腺体受累，如胰腺、垂体，很难取得这些部位的组织学标本，此时要全面评估是否要切除，权衡切除与不切除的利弊关系，难以决策时，我觉得可以尝试先用激素或加免疫抑制剂试验性治疗，如果是炎症，则治疗后会减轻，那就皆大欢喜。如果试验性治疗应答不佳，甚至进展加重，则需要请外科评估，如果需要手术就采用手术治疗。这是我的一点想法，仅供参考。

崔文鹏 教授：

       感谢谢教授的邀请和介绍，也感谢李月红教授和张文教授刚才精彩的学术报告。听了两位教授的报告我确实受益匪浅，也让我对IgG4-RD有了更深刻的认识。我们医院对IgG4-RD非常重视，成立了IgG4-RD多学科诊疗团队。近期我们统计和回顾了一下全院诊断IgG4-RD的情况，发现有72例IgG4-RD患者，其中有35例是在肾病、风湿免疫科诊断的，在耳鼻喉科和肝胆科也占了很大一部分比例。在最近1个月内，我亲身经历过两个患者，在诊断和治疗方面也存在一些疑惑，也想借这个机会请教线上各位专家，第一个，是一位门诊的患者，男性，60岁，以下颌下腺肿大，伴腹股沟淋巴结肿大就诊，起病后消瘦明显，完善相关检查未发现异常，考虑到IgG4-RD，检测了IgG和IgG4，提示IgG4水平达到3万多，超过正常值20倍。前面张教授讲到，IgG4水平越高，对IgG4-RD诊断的特异性越强，该患者IgG4水平是显著增高的。恰巧我这周出差，患者没找到我，遂就诊外地某医院的泌尿外科，因前列腺增生，排尿困难，准备做手术，患者纠结是先治疗IgG4-RD还是先做手术，我建议患者先用药，试验性治疗一下。在之前的文献复习中讨论最多的是胰腺、腮腺等受累，前列腺受累很少提及，我之前也没有注意到。此次李月红教授的讲座也提到了IgG4-RD可能会累及前列腺，所以我想该患者是否出现了IgG4-RD的前列腺受累。经过两周糖皮质激素40mg的试验性治疗，患者下颌下腺肿大的结节明显缩小，且腹股沟淋巴结也触摸不到了，但患者排尿情况没有很好改善，我想请教各位教授，在临床中是否遇到过前列腺受累的情况？IgG4-RD前列腺受累糖质激素治疗以后的反应如何？激素治疗大概多长时间起效？

       第二个，是一个治疗不是很成功的案例拿来和大家来分享，想听一下各位教授的治疗意见。这个一个65岁的老年男性患者，以肾病综合征起病，认为是肾病综合征做了肾穿刺，肾组织在染IgG4时呈强阳性，病理医师建议完善IgG4检查，最后结合临床、病理、血清学等，最后诊断IgG4-RD。该患者肾穿时血肌酐是100 -200umol/L，肾脏病理提示为膜性肾病伴小管间质损害，和文献中常见的肾小管间质性肾病 （TIN）加上膜性肾病，是IgG4-RD肾脏损害的常见病理类型比较吻合，予以激素联合环磷酰胺的治疗，治疗一个月，病情没有明显缓解，部分缓解似乎也没达到，且蛋白尿进行性增加，浮肿很严重。血肌酐从肾穿之前的100~200umol/L，迅速涨到了400~500umol/L，随后做了血液透析，血肌酐能降到200~300umol/L。考虑到该患者激素联合CTX治疗效果不佳，也联合了血液透析，通过检索文献，了解到该类患者可以尝试利妥昔单抗治疗，后面启用了利妥昔单抗治疗，在给患者加了两剂利妥昔单抗以后，仍未达到很好的疗效，后续因同病房甲流、支原体肺炎较多，该患者也发生了肺部感染，并进行性加重，转到ICU也没有挽救回来，这个患者最后是因为感染死亡了。为了总结这个患者的经验，我第二个问题想请教大家，在这种激素和环磷酰胺治疗效果不佳，且肾功能进展较快联合了血液透析，利妥昔单抗启用或介入时机是否正确？

       谢院生教授: 

       非常感崔文鹏教授的两个病例分享。第一个病例是关于是否存在IgG4-RD前列腺受累的问题，需要鉴别患者前列腺增生究竟是IgG4-RD相关的，还是年龄相关的前列腺增生，均不十分明确，但既然是IgG4-RD它是否存在其他的需要治疗的方面，如果有需要治疗的方面，可以尝试用一些激素，如果前列腺状况改善了，可以间接的通过治疗反应提示可能是IgG4-RD的前列腺受累，如果激素应答不佳，可以尝试使用治疗前列腺肿大和前列腺增生的一些药，如非那雄胺、特拉唑嗪等药物，非那雄胺起效慢一点，特拉唑嗪这一类的药起效比较快，如果用这些药可以改善患者的排尿困难或前列腺增生的一些情况，可能归因于年龄相关的前列腺增生。

       而第二个病例的分享，体现了不是每一个IgG4-RD都能够有效治疗，也不是每位病人都对激素和免疫制剂那么敏感。这个病人是一位合并肾病综合征的患者，不确定肾病综合征和IgG4-RD是因果关系还是伴随关系。如果是伴随关系，膜性肾病背后病因是什么？有没有肿瘤相关或者是其他原因相关也需要考虑。还有一点就是对激素效果不好的时候，如果合并肾病综合征，要想到有没有高凝状态、有没有严重的低蛋白血症，我不知道该患者当时发生肺部感染之前和用利妥昔单抗的时候，患者的白细胞，特别是淋巴细胞的水平，以及白蛋白、总蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原的情况等怎么样？如果患者的一般情况很差，使用免疫抑制剂或利妥昔单抗的情况下，容易出现副作用，风险还是比较大的。事后来看，要分析有没有这些因素的相关性。在临床诊疗工作中，特别是在病情比较重的时候，是否需要用利妥昔单抗，是否需要激素加免疫制剂来治疗，首先要秉持把病人的生命摆在第一位的原则，然后才是器官的功能，最后才是生物标志物，我经常强调这个顺序。但说起来容易，做起来难，特别是最近新冠感染后，有些疾病呈一过性，有些治疗起来很困难。诸如此类，是否有其他因素的参与也存在不确定性。

       最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结。

       第一、如果碰到一些中老年的患者，特别是男性患者，出现多器官损害，尤其表现为受累器官组织出现肿胀，特别是外分泌腺，比如胰腺、唾液腺等肿胀，要考虑IgG4-RD。当伴有体重进行性下降、过敏体质，IgG4-RD的可能性就更大，我们要关注这些重要的疾病线索，然后进一步检查。

       第二、检查时，一般从血常规开始，如果血常规当中的嗜酸性粒细胞增多，血沉和C反应蛋白增高，特别是IgG也增高，就有IgG4-RD的可能性，需要进一步去做IgG亚型。如果血清中的IgG4特别高，那么IgG4-RD的可能性就更大。从肾脏的角度来说，假如该患者出现莫名其妙的双肾积水以及肾周软组织增殖性病灶，以及肾实质不规则的炎症性改变等，难以用常见的原因解释时，需考虑IgG4-RD，做进一步检查。

       第三、如果患者有肾功能恶化，有肾穿刺的适应证，肾穿提示是典型的肾小管间质细胞炎细胞浸润，提示要进一步完善免疫组化，如果以IgG阳性的浆细胞占主导，特别是IgG4阳性的浆细胞占比较高，达到了IgG4-RD病理诊断标准，IgG4-RD的诊断就基本成立。IgG4-RD以肾小管间质炎细胞浸润为主，但并不排除肾小球的病变。因为有一部分病人可能会合并膜性肾病，甚至肾病综合征。

       第四、从治疗来说，如果是IgG4-RD，激素的治疗是非常重要的，特别是在炎细胞浸润比较明显的时候，增殖性病变的早期，还没有到纤维化的阶段，足量的激素治疗是非常重要的。假如单纯激素治疗效果不太理想，可以加用免疫抑制剂，因为是增殖性的病变，所以首选抗增殖的药，比如MMF、LEF等，如果是肾病综合征，可以考虑用CNIs。如果效果不太理想，必要的时候可以用利妥昔单抗。从文献上来说，过去它是个二线药，现在像治疗膜性肾病一样，已经进入到一线治疗的行列了。

       第五、另外，今天收获很大的一点就是IgG4升高并不都是IgG4相关性肾病，必须要在排除其他原因引起的IgG4增高，才能诊断IgG4相关性肾病。干燥综合征也会引起炎细胞浸润，也会伴随有腺体受累，特别是唾液腺、泪腺的破坏，也会出现肾小管间质炎细胞的浸润，但是，干燥综合症的小管间质病变容易出现肾小管酸中毒，它不是IgG4增高，主要是IgG1、IgG2增高为主，二者有相似的地方，但是属于不同的疾病。

       第六、此外，在临床上怀疑是IgG4-RD，又找不到病变位置的时候，可考虑做PET-CT或PET-MRI，筛查可能存在的肿大的组织或腺体，为临床提供进一步诊断线索。必要的时候请风湿科等进行多学科的会诊，可以打开思路，有助于明确诊断。

       第七、对于一些疾病，包括合并肾病综合征、肾功能不全的病人，以及一些激素减停困难的病人，配合中医中药治疗，扶正祛邪、标本兼治，可能会起到一加一大于一的功效。

       总结过后，谢教授对所有与会的讲者、点评讨论嘉宾、听众及工作人员表示诚挚的感谢，感谢讲者及点评嘉宾的无私分享，感谢工作人员的辛苦付出。至此，本期论坛，同时也是2023年最后一期论坛成功落下帷幕，期待我们相聚于2024年。