2023年2月14日，由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会举办的《肾病月月坛（第10期）—膜性肾病的流行病学与研究历程》于线上成功举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、解放军总医院第一医学中心谢院生教授担任大会主席，航天中心医院肖跃飞教授、陕西省中医医院于小勇教授作为讲课嘉宾，重庆医科大学附属儿童医院王墨教授、广州中医药大学第一附属医院汤水福教授、广州医科大学附属第一医院肖洁教授以及南方医科大学南方医院谢迪教授作为本次大会的讨论嘉宾。

谢院生教授致辞

       谢教授代表北京中西医结合学会肾脏病专业委员会对各位专家、各位同仁及各位朋友在情人节当天出席本期“肾病月月坛”表示热烈的欢迎和衷心的感谢，并对大家将事业和学习放在第一位的态度，表示敬意。

       众所周知，肾脏病患病率很高，特别是膜性肾病，在很多单位的肾活检比例中占据首位。膜性肾病的无创诊断和治疗手段日新月异，而且膜性肾病的异质性很大，很多膜性肾病的病理表现大同小异，但是致病原因却不一致，诊疗手段应对应病因。基于此背景，“肾病月月坛”自2022年5月17日开始举办，在每个月的第三周的周二晚上，每月一期，每期一个主题，已经举办了9期，包括”激素和免疫抑制剂在膜性肾病的合理应用”、“利妥昔单抗在膜性肾病的合理应用”、“原发性和继发性膜性肾病的鉴别”、“中医对膜性肾病的认识”、“膜性肾病的抗原分类及发病机制”、“膜性肾病的临床表现、无创诊断和病理诊断”、“膜性肾病的自发缓解和非免疫抑制治疗”、“非典型膜性肾病的病理表现及鉴别诊断思路”、“膜性肾病与肿瘤”。本期是“肾病月月坛”的第10期，主题是“膜性肾病的流行病学与研究历程”，通过对膜性肾病不同的专题进行深入探讨，希望大家对膜性肾病有更深的认识。膜性肾病近几年在诊断方面有跨时代进步，特别是非创伤性的检测磷脂酶A2受体，对疾病的诊断、预后判断、治疗选择上都非常有帮助。还有膜性肾病各种新的治疗手段，包括单克隆抗体在膜性肾病中的应用进展也日新月异。针对这些问题，本期特举办膜性肾病的流行病学与研究历程的专题学术活动，邀请的讲者和点评、讨论嘉宾都是业内非常著名的临床专家、研究生导师、肾内科主任，具有丰富的临床、教学和科研经验，相信他们的分享一定会对大家的临床诊疗有所帮助。

肖跃飞教授发表演讲

讲题：膜性肾病的流行病学与研究历程

“抗PLA2R抗体是高敏感性、高特异性、无创性的MN生物标志物”

       肖跃飞教授从膜性肾病（MN）的流行病学、无创诊断、治疗进展、最新研究四方面分享了MN的流行病学与研究历程的主题报告。肖教授指出MN流行病学方面，虽然发病率报道不一，但发病率和发病风险呈逐年增高趋势，MN占原发性肾小球疾病的第二位，仅次于IgA肾病，而且MN具有地域性、基因易感性，与环境相关，如PM2.5。抗PLA2R抗体和PLA2R-Ag可作为IMN的临床无创诊断、免疫治疗选择、治疗疗效和预后转归的生物标志物。最新研究显示，血清抗PLA2R抗体阳性而肾活检中无PLA2R沉积的MN患者，应更加关注病情并合理选择个体化治疗方案。在预测价值方面，抗PLA2R抗体水平与蛋白尿排泄量和疾病活动度相关，低水平抗体具有更高的缓解率，高滴度者是肾功能损害和疾病不缓解的独立危险因素，当疾病复发时重新出现或者水平升高。大部分抗体清除的患者在停药5年后不复发，而有抗体的患者往往复发。随后，肖教授指出在治疗方面，抗CD20单抗是治疗IMN一线用药，抗CD19等单抗前景可期，随着对MN发病机制研究的深入，补体相关拮抗剂治疗也充满希望，同时，肾小球毛细血管壁恢复的细胞保护疗法、中医治疗MN也正在不断完善。

于小勇教授发表演讲

讲题：一例特殊的P抗体介导膜性肾病

“pMN缓解和进展与免疫学指标不一致的罕见发现”

       于小勇教授在线分享了一例特殊的抗PLA2R抗体介导的膜性肾病。于教授详细介绍了患者的诊治经过及随访情况，该患者是一名24岁的年轻男性，甘肃人，间断性双下肢浮肿2年余，因劳累后加重而入院，复查24小时尿蛋白定量 5.6g/24h、血清白蛋白 25.7g/L、血抗PLA2R抗体 581RU/mL，同时于教授也进行了其他可能继发性因素的排查，并以甘肃本地肿瘤发病率高低为依据进行了肿瘤的排查，上述结果均未见异常。初步诊断为肾病综合征、PLA2R抗体介导的膜性肾病，在追加病理检测后，修订诊断为原发性肾病综合征、PLA2R抗体介导的膜性肾病（II-III期）。随后，以指南建议为依据进行了规范治疗，血清学标志物变化出现非常罕见现象：Scr、ALB和24h尿蛋白都在转好，而抗PLA2R抗体的水平在经历前期一次下降后，转而开始攀升未再下降，最后一次检测结果24h尿蛋白为0.15g/24h、抗PLA2R抗体为221.1RU/mL，随访时患者自我感觉良好。于教授抛出以下几点思考：MN是否均应该依据高抗体滴度启动免疫治疗？某些情况下是否动态监测，让子弹再飞一会？患者临床缓解，免疫学尚未缓解的原因是什么？随后，于教授带着问题进行了精彩的文献复习与回顾，为问题真相的揭示给出了更多的探索方向。

【专家观点荟萃】

王墨教授：

       王教授指出儿童膜性肾病颇受关注。儿童以sMN为主，该院搜集了2014年起，近10年来约3000例患者，绝大多数是继发SLE或其他自免疾病（如大疱性皮炎sMN、FOXP3基因缺陷型自免疾病sMN），而特发性和不典型膜性肾病 100余例，诱因不明40余例。回顾性分析40+ 病例，其中7例PLA2R抗体和TSHD7A抗体相关性MN。王教授发表了关于儿童膜性肾病抗原的综述，提到了中性内肽酶（NEP）、牛血清白蛋白（BSA）等。儿童MN的继发因素临床有时较难发现，如文献检索支持NEP是新生儿MN病因之一，由于患儿为一过性蛋白尿，王教授至今其尚未在临床发现该类患儿，但仍需关注，尤其可以尝试挖掘儿童特异性抗原抗体。随后王教授讲述了一例过量饮用牛奶所致病症的案例，强调对于儿童需重视因饮食、重金属、环境等因素引起的sMN，这类患者调整饮食结构或脱离有害环境，疾病即可缓解。儿童和成人相比抗体检测的阳性检出率更低，由于患儿上述特点，对于无严重症状的患儿，可以观察或以支持治疗为主，对于明确肾病综合征表现，且抗PLA2R抗体阳性的患儿是需要采取积极治疗的。总体而言，膜性肾病在儿童表现比较柔和。

汤水福教授：

       汤教授针对膜性肾病提出了5点建议。第一，根据KDIGO指南对轻、中度风险的患者建议观察或使用ARB，如果患者临床症状明显（如严重水肿），可给予SGLT-2、MRA等进行治疗，配合中医治疗也可以改善症状和提高疗效。因此，在临床工作中除了遵循指南外，可以根据实际情况对患者进行治疗。第二，对肾移植患者，蛋白尿大于1g就选择利妥昔单抗治疗提出保留意见。如果肌酐基本正常而蛋白尿升高，可以使用雷公藤制剂和中药治疗，疗效也很好。第三，2021年发布了的《特发性膜性肾病中医临床实践指南》提出，中药饮片、雷公藤制剂、黄葵胶囊、肾炎康复片等治疗IMN患者，具有提高缓解率、减少尿蛋白、改善肾功能、减少复发、提高生存质量等作用。第四，RTX适用于部分MN患者，但RTX价格昂贵，如果能进入医保，将会使更多的难治性、复杂性患者受益。第五，建议制订、颁布符合中国特色MN诊治方案的专家共识或临床实践指南。

肖洁教授：

       肖教授指出，第一，MN发病率居高不下，大概接近20%；第二，MN原发和继发的鉴别非常重要，如南方医院曾经做过PM2.5和MN发病率的相关性，发现肾病和空气污染之间关系密切。于教授的病例提到了筛查继发原因，特别是肿瘤方面，是根据患者生活所在地肿瘤高发的顺序来做的筛查，因此，做继发原因排查，建议有针对性；第三，P抗体的出现是作为膜性肾病生物标志物具有划时代的意义，基层医院用以替代肾活检。随着对P抗体的研究，也发现个别案例与既往认知所不同。对于免疫标志物与临床其他指标及临床症状不一致的原因分析，仍需要不断研究总结，随后，肖教授描述一例亲历特别病例。因此，在临床上，不能完全使用P抗体来监测MN治疗效果及指导预后。最后，肖教授指出，中医中药在广州非常盛行，有大量病例加用中药治疗后，收效颇佳。临床可以探索更多MN相关的中医中药治疗经验，广泛推广应用，以达到减毒增效的作用。

谢迪教授：

       谢教授指出，长时间支持治疗较少应用于临床MN和肾病综合征的患者。谢教授所在中心最近参加了一项全球临床试验，对支持治疗有了新的看法。该试验是研究抗CD20（奥妥珠单抗）在MN的治疗应用，全球招募140例患者进行III期临床试验，要求pMN患者需进行3~6个月支持治疗后方可入组。因为约1/3的患者可自发缓解，谢教授的研究结果为20%~30%，与其他研究相似。谢教授分享了一例典型病例：患者血抗PLA2R抗体升高、24h尿蛋白5-6g、肾病综合征表现，该患者迫切希望参加该研究，但试验标准为5g蛋白尿需3个月的支持治疗，4g蛋白尿需6个月。如果使用足量的ARB后，仍然＞5g，3个月之后方可入组。但，该患者3个月之后，尿蛋白降到2~3g，已不符合入组条件。谢教授指出MN患者若一般状况良好，如水肿不明显，可先给3~6个月的支持治疗，后续根据再次评估结果，决定是否启动免疫治疗。最后，谢教授也建议建立中国人自己的指南，包括何时启动免疫治疗的标准等。

       最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结，谢教授指出：
（一）MN发病率
       MN在临床上很常见，已成为仅次于IgA肾病、发病率排在第二位的肾小球疾病。在40岁以上的成年肾活检患者中，MN甚至超过了IgA肾病，排在了第一位。MN是肾病综合征的首位原发病，尤其在老年肾病综合征中更常见。
（二）MN相关抗原
       磷脂酶A2受体（PLA2R）抗原在成人MN中很常见，除PLA2R外，还有十余种已知的其他MN相关抗原，因此，在诊断MN时，除诊断原发性MN或者继发性MN外，还需尽可能的诊断出是什么抗原相关性MN。PLA2R阴性的患者，需注意其他抗原的查找。
（三）磷脂酶A2受体抗体的再认识
       抗PLA2R抗体检测在临床上很有意义，该检测对MN的诊断、治疗选择及预后判断有重要临床价值。随着对抗PLA2R抗体临床实践与研究的不断深入，对该抗体的认识已由单一认识发展到复杂认识。抗PLA2R抗体的增高，绝大多数代表着预后不良；抗体滴度的下降，大多数代表着蛋白尿会下降，病情好转。但也不是绝对的，特殊病例也会出现抗体滴度与蛋白尿、肾功能及预后转归不一致，这需要更多的探索和研究。
（四）儿童的MN
       儿童的MN以继发性MN为主，因此，儿童如果出现MN，应尽可能寻找继发因素，如狼疮或食物抗原等。在儿童MN的治疗方面，如果患儿有严重的肾病综合征及高滴度的抗PLA2R抗体，则需要积极治疗；如果不是很严重的MN，患儿可以先通过非免疫抑制治疗观察，有些患者可能会缓解。同时注意患儿饮食是否有高蛋白摄入，如过量饮用牛奶、喜食牛肉等，通过调整饮食结构，排除牛血清蛋白等抗原诱发的MN。
（五）MN的治疗
       中国的MN与国外的MN不尽相同，有自身特点，因此，临床实践中，既要懂得指南、参考指南，但又不能完全照搬指南，要在指南的基础上融入咱们自身的思想。
       MN的治疗要重视非免疫抑制治疗，包括中医中药。中医中药治疗MN是中国的特色与优势，应强化中医中药在MN治疗中的作用：首先，应注意患者的心理因素与免疫调节的相关性，良好的心态、愉悦的心情有利于阴阳和免疫平衡；其次，合理使用ACEI/ARB和SGLT-2抑制剂，调节血压和肾小球内压，减少蛋白尿；第三，中医认为MN的核心病机是本虚标实，本虚主要是肾虚、脾虚，标实主要是湿热、瘀血；因此，补肾健脾、活血化瘀和清热利湿贯穿MN治疗的全过程，比如可以应用黄芪、水蛭（或脉血康）等中药或中成药，扶正祛邪、减毒增效。

       至此，本期论坛成功落下帷幕。谢院生教授对各位专家的精彩分享、对听众的大力支持与高度认可、对一味书院和欧蒙亚太集团、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心、名医在线的辛勤付出，表示衷心的感谢。