2024亚太临免实验诊断和临床高峰会聚焦风湿免疫性疾病及相关呼吸系统疾病诊疗中的热点和难点进行多维视角探讨，汇聚海内外专家、学者及医学同仁，从多维视角展开深入探讨，共襄学术盛会，下午场精彩课程提要如下。

讲题：CTD-PAH筛查、评估与治疗

主持嘉宾：华中科技大学同济医学院附属同济医院 董凌莉教授

讲课嘉宾：北京大学人民医院 叶华教授

       叶华教授指出，肺动脉高压（PH）是多种原因所致肺血管床结构和/功能改变，导致肺动脉压力增高、右心扩张，出现右心衰竭甚至死亡的一组临床综合征。PH总共分为5大类，CTD-PAH属于第一类动脉型肺动脉高压中的一种。但实际上CTD-PH非常复杂，也可能出现在其他分类中。SSc和SLE是引起CTD-PAH的常见病因。中国CTD-PAH占总PAH的18.8%。不同CTD-PAH的患病率和生存率存在差异，其发病机制及病理表现也存在差异。有文献报道SLE中的肺血管病变主要表现为炎症造成管腔狭窄，而SSc中的肺血管病变主要表现为纤维性闭塞，多合并肺间质纤维化，这可能可部分解释两种CTD-PAH对治疗反应和预后的差异。CTD-PAH的早期识别非常重要，研究表明，CTD-PAH主动筛查可提高长期生存率，因此，CTD的患者具有PAH的高危因素的，需要筛查PAH。如SLE-PAH的高危因素包括SLE病情活动、抗U1RNP抗体阳性以及雷诺现象等。除高危因素外，活动后气短是CTD-PAH最常见的表现。超声心动是CTD-PAH的重要筛查工具。叶华教授对CTD-PAH的诊断流程进行了梳理，通过超声心动图筛查出可疑肺动脉高压患者，经过肺部高分辨率CT、核素肺通气/灌注显像或CT肺动脉造影等除外其他类型PH，最终行右心漂浮导管检查明确诊断。但有研究表明，部分CTD-PAH患者无相关症状，且超声心动图阴性，给CTD-PAH的诊断带来挑战。因此，有必要寻找更敏感的标志物和筛查方法。可通过检测多种指标提高诊断的敏感性和特异性。另外，可通过多种算法的应用提高CTD-PAH的诊断率。接着，叶华教授讲述了CTD-PAH的评估。需要对CTD原发病的病情活动性和PAH严重程度进行双重评估。对PAH的初始风险评估，可使用3分层模型。对PAH随访评估，可使用4分层模型进行。目前也有通过超声心动图TAPSW、三尖瓣反流、下腔静脉宽度这几个维度进行评估。近期研究也发现，TAPSE/PASP比值与SSc-PAH预后相关，DLCO的1年变化轨迹可作为SSc-PAH预后的潜在标志物。最后，叶华教授对CTD-PAH的治疗进行了介绍。主要包括一般治疗、原发病治疗和PAH靶向药治疗。强调了积极追求CTD原发病的缓解的重要性。SSc-PAH对免疫抑制剂治疗效果不如其他CTD，B细胞清除治疗可能对SSc-PAH有效。CCB类药物常用于改善雷诺现象，但CTD-PAH患者需要进行急性血管反应实验，阳性者才可能获益。关于CTD-PAH的靶向药物治疗，相关研究显示，靶向治疗可提高CTD-PAH患者的预后，联合治疗优于单药治疗。最后，还介绍了CTD-PAH新药治疗进展。最后，叶华教授总结：CTD常导致PAH及右心衰竭，不同类型CTD导致PAH比率不同，西方以SSc多见，而我国是SLE多见，CTD-PAH患者预后较差，需灵活使用筛查手段早期诊断，CTD-PAH患者需根据病种和发病特点接受免疫抑制和肺动脉高压靶向治疗，以联合药物治疗为主。

讲题：MDA5型皮肌炎研究进展

主持嘉宾：空军军医大学西京医院 朱平教授

讲课嘉宾：中日友好医院 卢昕教授

       卢昕教授基于团队年初发表的首版抗MDA5抗体阳性皮肌炎（MDA5-DM）诊疗的中国专家共识，与大家分享了MDA5-DM的最新研究进展。卢教授指出，中国尚缺乏MDA5-DM确切的流行病学数据，但推测国内的患病率约为1-20/10万人，发病高峰年龄在40-50岁。该病的发病机制涉及遗传因素、环境因素、I型干扰素系统及多种免疫细胞等。最新的动物模型机制研究表明抗MDA5抗体IgG分子参与疾病的发生，证明了抗MDA5抗体的致病性。快速进展型间质性肺病（RP-ILD）、肺部感染、重症患者合并纵隔气肿和心脏受累等因素均可导致患者严重的预后不良。因此，卢教授特别强调了对MDA5-DM的早期预警、诊断和分型的重要性。并建议综合使用抗MDA5抗体浓度、外周血淋巴细胞计数、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶等指标监测MDA5-DM疾病变化和判断预后。在治疗方面，除糖皮质激素和免疫抑制剂治疗外，小分子靶向药和生物制剂越来越多地应用到MDA5-DM的治疗中。IVIG对难治性MDA5-DM可能有效，且不增加感染的风险，终末期ILD可考虑肺移植。卢教授表示，当前MDA5-DM的治疗缺乏高质量的循证医学证据，主要以经验性治疗为主，但在治疗策略上应强调个体化。尤其要重视患者感染问题，若能早期识别和预防（SMZ预防PJP）机会性感染，加以积极治疗，可有效改善患者的预后。

讲题：CTD-ILD急性加重的诊治进展

主持嘉宾：山西医科大学第二医院 罗静教授

讲课嘉宾：Prof. Prapaporn pisitkun from Ramathibodi Hospital

       来自泰国的Prapaporn Pisitkun教授深入浅出地介绍了CTD-ILD的疾病概况、常见CTD-ILD的影像学特征、特异性自身抗体、典型的临床症状及体征，以及CTD-ILD的诊断流程。她指出，CTD-ILD的早期诊断要特别关注、识别发生ILD的高危因素，从而筛选出具有发生CTD-ILD高风险的患者并加强监测和随访。她详细讲解了进行性纤维化(PF) -ILD的定义，并介绍了KL-6、IL-6、SP-D、CCL18等具有指导意义的生物标志物，这些标志物对病情活动性及预后评估具有重要参考价值。最后Prapaporn Pisitkun分享了一个具体案例，该患者中老年女性，以周身弥漫性疼痛和多关节痛为主要表现，无干眼、龋齿，无皮肤增厚、雷诺氏现象、吞咽困难、肌无力等，ANA1:320阳性，ESR 55mm/h，结合眼科检查，诊断为干燥综合征，予以硫酸羟氯喹200mgQD治疗。后出现劳力性呼吸困难，胸部X线提示ILD，肌炎特异性抗体：Mi2:1+；PM-Scl75:1+，加用泼尼龙5mg BID，结合HRCT特征，最终诊断为干燥综合征伴UIP伴PPFE(胸膜肺弹力纤维增生症)，予免疫抑制剂MMF1000mgQD治疗，患者呼吸困难、关节痛缓解，但手指尖端和侧面的皮肤出现粗糙和皲裂，予MMF加量至1500mgQD继续治疗和密切随访中。Prapaporn Pisitkun教授强调，CTD-ILD病情复杂、异质性强，治疗棘手，病程中应使用HRCT和包括与ILD相关的自身抗体在内的生物标志物来识别具有急性加重或发展为进行性纤维化性ILD的高风险患者，以便及早给予适当的治疗以改善预后。

讲题：助力间质性肺疾病诊断、分类、预后的“风向标”——BIOMARKERs

主持嘉宾：四川大学华西医院 陈捷教授

讲课嘉宾：山西医科大学附属第一医院 温鸿雁教授

       温鸿雁教授与大家分享了间质性肺病自身抗体检测在不同ILD病因的筛查、诊断、疾病活动性评估、预后判断等方面的临床应用价值。

       温教授指出尽管HRCT、PFT依然是诊断ILD的重要工具，但是每种检测方法还是有其自身的应用范围和局限性，所以需要探索辅助ILD早期诊断的新方式。血清生物标志物在ILD早期筛查、诊断中相对更易实施，且具有无创、无辐射、重复性好等优势。

       她强调，疾病的分类有利于对ILD患者的个性化治疗和管理，而生物标志物则有助于疾病的精确分类与分型。2018中国结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识推荐自身抗体谱作为ILD病因常规筛查、诊断指标，且能够评估疾病活动度，监视疾病复发和进展。接下来温教授对几个具体的血清学标志物进行了具体讲解。

       1. 涎液化糖链抗原KL-6在ILD诊断中具有高灵敏性和特异性，并且在疾病转归、活动度评估、与肺部细菌性感染的鉴别诊断等方面具有重要临床意义。国内外相关指南建议KL-6可以作为血清标志物协助疾病诊断和评估。

       2. MDA5-DM患者的预后差，临床关注度高，MDA5抗体可用于评估疾病活动度和监测疾病的缓解与复发。2023版《抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎诊疗中国专家共识》也指出，MDA5抗体可用于原因不明的RP-ILD患者的病因筛查与诊断，动态检测血清抗MDA5抗体水平是评价患者预后的重要指标。

       3. 在抗合成酶综合征相关间质性肺病中，包括JO-1在内的多个自身抗体被统称为抗氨酰tRNA合成酶抗体（抗ARS抗体），可以用于ASS诊断及分型。其中，JO-1抗体滴度与ASS-ILD疾病严重程度、预后相关，抗PL-7，PL-12抗体则可能与更严重的ILD和不良预后相关。

       最后，温教授提到，未来ILD的生物标志物研究将会关注分子层面，如ILD的遗传易感基因、基于端粒长度的生物标志物研究等，将助力对发病机制的深入探讨和新的治疗靶点的发现。

讲题：ASS-ILD诊治进展

主持嘉宾：甘肃省人民医院 魏莲花教授

讲课嘉宾：Dr. Tan Chou Luan from Hospital Sultanah Bahiyah

       Dr. Tan Chou Luan通过一例精彩病例，引出了炎症性肌病（IIM），并介绍了ACR/ EULAR发布的成人和青少年特发性炎症性肌病（IIM）及其主要亚型的分类标准。该标准旨在为临床和研究场景中提供IIM的诊断参考，通过一系列指标得分计算患者患IIM的概率。肌炎特异性自身抗体有助于肌炎的诊断、分型并被纳入到新的DM分类标准中。抗合成酶综合征的经典临床三联征包括：肌炎、关节炎、间质性肺病；其他临床特征还包括：发热、技工手、雷诺现象、肺动脉高压等。患者通常在首诊时不具备ASS典型临床特征，如抗Jo-1抗体阳性的ASS患者常常以不完全的三联征出现，随疾病进展逐渐出现三联征的两到三个特征。ASS-ILD的临床表现具有高度异质性，通常隐匿起病，有些患者无明显症状或症状轻微、不易察觉。典型症状为慢性干咳、活动后呼吸急促，表现为呼吸困难、运动耐量下降等。部分患者无任何自觉症状，仅在影像学检查中偶然发现ILD。抗Jo-1抗体（抗组氨酰tRNA合成酶抗体）是抗合成酶综合征（ASS）中最常见的自身抗体，约占ASS患者的30-60%，尤其与多关节炎和肌肉受累密切相关。抗PL7（抗苏氨酰tRNA合成酶）和抗PL12（抗丙氨酰tRNA合成酶）抗体也与ASS有关，且更常见于间质性肺病（ILD）的发生，并伴有更严重的预后。在ASS患者中，这些抗体的出现往往预示着较重的ILD表现。由于ASS-ILD具有高死亡率，及早期识别尤为关键。Dr. Tan Chou Luan最后指出，目前对于此类疾病的治疗指南有限，未来需要更多研究以进一步探索和优化治疗方案和管理策略。

讲题：ILD研究热点及诊治进展

主持嘉宾：成都市中医药大学附属医院 胡琼英教授

讲课嘉宾：北京协和医院 徐作军教授

       徐作军教授在报告中总结了间质性肺病（ILD）的定义及其最新进展，深入解析了肺间质异常（ILA）、进行性纤维化性间质性肺病（PF-ILD）、进展性肺纤维化（PPF）、不可逆性肺纤维化（IPF）以及致纤维化性间质性肺病（FILD）等概念。他指出，并非所有ILD患者都会发生肺纤维化，这也表明部分ILD是可治的，为患者带来临床上的希望。在抗纤维化治疗方面，徐教授介绍了最新药物研发的进展。当前，已有至少6种有潜力的抗纤维化药物正在国际和国内多中心开展临床试验。例如，磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂的III期临床试验已获得阳性结果，IAK-STAT信号通路抑制剂杰克替尼正进行国内II期试验，TNIK及其相关通路抑制剂也处于国内II期阶段。此外，伊非尼酮、舒非尼酮以及干细胞疗法等多种治疗药物及治疗方法也在临床试验中。这些新进展为临床医生提供了抗纤维化治疗的希望，并为未来的药物应用和临床研究带来了全新视角。

热点论坛

讨论环节主持及嘉宾

       第二个热点讨论环节由哈尔滨医科大学附属第一医院周海舟教授主持。周教授围绕SARDs-ILD早筛、早诊与各位讨论嘉宾进行交流与探讨。

       叶华教授：ILD临床较为复杂，每种ILD都有多种病理类型，不同的类型又对应不同的预后和不同的药物应答。因此，针对每种CTD提供能够预测病理类型、严重程度、预后的panel可能更有意义。所有CTD ILD汇总一起分析会过于复杂，在目前的条件下可能难以实现。

       周海舟教授：自身抗体定量检测对于临床诊断或预后评估是否更有意义？

       叶华教授：是的，比如MDA5阳性皮肌炎中，抗MDA5抗体滴度与疾病活动度有相关性，抗体的定量检测对于指导疾病治疗是有帮助的。

       刘玉梅教授：间质性肺炎能够做出明确确诊时会偏晚，对病人来说，治疗的付出也会比较大。病因早期的诊断可能能够更好的预防ILD的发生，自身抗体在这一过程中可以发挥更好的作用。在疾病筛查方面，大的自身抗体检测panel是有益的，但是在疾病检测、预后方面，细化为小的panel可能更方便。指标全的大panel和针对特异疾病的小的panel联合使用会更有利于临床诊断和治疗。

       周海舟教授：已经有厂家开始对大的自身抗体检测panel进行拆分，方便临床应用，而且，目前化学发光法可以对单个抗体进行检测，检验与临床合作，共同制定合理的抗体检测组合可以作为未来抗体检测发展的一个方向。

       黄文男医师：多学科讨论(MDD)除了可以让大家可以互相沟通，还有助于大家互相学习，对于ILD的诊断、治疗、临床研究、政策制定方面都非常重要。对于怎么去设定小的panel，以2021年的一篇review为例，可以看到自身抗体Scl-70和Th/To是SSc-ILD的危险因素，那我们就可以将SCl-70和Th/To作为一个小的panel来应用。而Progressive ILD可能就缺乏明确的自身抗体用于预测疾病的发生。除了自身抗体检测外，对患者来说，还是希望有好的预后，我们最近发表了一篇通过MDD队列做的关于F-ILD长期预后的预测分析文章，CTD-ILD的1年生存率是IPF的两倍，年龄、性别、高GAP得分等因素是高死亡率的预测因素，通过简单的GAP得分和UIP pattern检测也可以很好的预测患者的总体死亡率。

讨论环节主持及嘉宾

       第三个热点讨论环节由北京大学深圳医院王庆文教授主持。王教授围绕ASS患者出现RP-ILD的危险因素及与MDA5-RPILD的发病机制、治疗策略及预后的异同与各位讨论嘉宾进行交流与探讨。

       卢昕教授：ASS-ILD与MDA5-ILD是两种不同疾病，虽然都归为肌炎的大类中。这两种疾病不管从发病机制、临床表型、治疗及预后上都不相同。MDA5可能与特征性患者发病有关，ASS更属于一种慢性的，长期病程的疾病。从预后角度看，由于感染的原因，比如新冠感染，对于ASS病人的打击比MDA5病人的打击更重，这主要源于ASS慢性长期疾病病程已经存在了肺损伤，面对感染耐受能力更差。另外由于慢性疾病的病人更容易合并肿瘤，这也影响了该病的预后。但由于MDA5病人病程短，治疗效果显著，因此不容易合并肿瘤。治疗上，MDA5病人进行抗干扰素治疗效果很好，而ASS病人只有很少一部分对抗干扰素治疗有效，而更多病人面临着抗纤维化治疗。所以两种疾病治疗策略上也是不一样的。

       王庆文教授进一步提问卢昕教授从ASS病人感染的角度有什么建议？

       卢昕教授：由于ASS病人治疗的慢病程，导致每次疾病进展很大程度上可能是因为感染，这与MDA5病人不同。因此对于ASS存在肺结构损伤的病人，避免感染是不容忽视的问题。在疾病排查的过程中更要关注感染的问题，并要及时进行抗感染的治疗。

       徐作军教授：主要谈谈急性加重的问题。ILD容易出现急性加重，但考虑因素很多。国外有研究，病人生前临床表现为急性加重，过世后尸检80%是急性加重，但20%不是，所以对于这种情况还存在其他原因，比如合并了肺泡出血、感染以及一些非特异性的间质性改变等。因此病人出现了症状加重的情况时，还是要考虑对于急性加重的定义是什么？对于诊断急性加重，影像学和病理上是有特征的。如果特征不明显，有可能要考虑合并感染，也有可能是原发病比如CTD没有控制好，出现加重等情况。另外对于已经存在ILD的病人，也有可能会因病毒感染，导致原有ILD的加重，比如新冠疫情背景下，就不一定是急性加重。对于MDA5病人，并非都会发展为快速进展的ILD，如果对MDA5疾病及时治疗、控制，病人预后相对不是很差。

       王庆文教授进一步提问徐教授，对于那些急性加重的患者，在做支气管镜检查时，发现有一部分定植菌，那在使用激素和免疫抑制剂治疗之前，需要对这些定植菌处理或预防吗？

       徐作军教授：首先对于急性加重的病人鉴别不清的情况下，如不清楚是ILD急性加重还是感染的因素情况下加重，主张做支气管镜检查，尤其是对那些已经出现免疫功能低下的病人，比如之前使用过激素或免疫抑制剂的病人出现了急性加重，通过支气管镜检查能够明确是否存在条件致病菌，这对制定治疗策略是很有帮助的。针对菌种鉴别目前有针对NGS结果解读的专家共识可以参考。另外，个人经验上会根据患者病情的严重程度结合病人的影像学特征考虑治疗策略。如果病人出现正常情况下不该出现的情况，比如病原体出现较多，超出正常状态，就应该予以一些经验性抗生素治疗，特别是在计划启用大剂量糖皮质激素治疗的情况下。

       温鸿雁教授：对上述两位教授的答复表示赞同，并结合自身临床经验给与补充。从个人临床经验角度认为需要针对病人进行个体化的诊疗，需要了解病人是否存在合并症，是否有共病的情况，疾病的分型、病人年龄等都是风险评估的因素。另外认为对免疫功能的监测也很必要，包括T细胞、B细胞、NK细胞等进行监测，从感染和免疫两个方向入手，进行疾病的长期管理，不管是预后判断还是风险因素评估上都很重要。

       Dr. Nguyen Van Dinh：完全同意卢教授的意见，通过临床实践认为，需要比对不同亚型之间的差异。从其个人临床经验角度提出MDA5病人临床表现不明显，但易出现RP-ILD，当出现进展性ILD时对激素及免疫抑制剂治疗反应差。MDA5阳性病人常表现持续发烧，免疫系统活跃，同时肺组织免疫过度活化，也是导致预后差的不利因素。尽早识别，及时治疗，能够改善病人治疗效果。

       会议最后，王庆文教授感谢各位演讲嘉宾、主持嘉宾、点评嘉宾以及专心聆听的现场同仁。感谢欧蒙医学诊断公司对会议的全程支持。王教授总结，本次会议汇集风湿科、呼吸科、检验科等等多个学科，展现了来自不同国家、地区诊疗的多维视角。论坛内容丰富，话题新颖，聚焦临床前沿观点与诊断中面对的问题，值得所有与会同仁继续向前探索与挑战。会议为相关领域的专家、学者、医学同仁搭建了一个高质量的学习、交流平台，也为提高临床医师对风湿免疫性疾病及相关呼吸系统疾病的准确诊断和精准治疗作出了贡献，为大家呈现了一次难得的学术盛宴。至此，会议圆满结束。