2024年7月16日，由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会举办的《肾病月月坛（第27期）——干细胞移植相关肾损害的诊治》于线上成功举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任、北京大学航天中心医院肾内科主任医师特聘教授、解放军总医院及南开大学医学院博士生导师谢院生教授担任大会主席，北京清华长庚医院李月红教授、西安交通大学第一附属医院陈蕾教授作为讲课嘉宾，首都医科大学附属北京安贞医院程虹教授、空军军医大学西京医院孙世仁教授、中山大学孙逸仙纪念医院杨琼琼教授、首都医科大学附属北京朝阳医院刘爱军教授以及新疆维吾尔自治区人民医院姜鸿教授作为本次大会的讨论嘉宾。

谢院生教授致辞

       谢教授代表北京中西医结合学会肾脏病专业委员会、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心以及一味书院对各位专家、各位同仁及各位朋友参加第27期“肾病月月坛”的学术交流活动表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

       谢教授简单介绍了“肾病月月坛”的历史，“肾病月月坛”是在2022年5月疫情防控期间开始的线上学术交流活动，每个月第3周的周二晚上19:30-21:30开展，其形式是讲座与讨论相结合，非常受观众欢迎，每期都有一万余人线上听课；肾病月月坛每期一个主题，已完成的主题包含膜性肾病及其并发症、风湿性疾病肾损害、遗传性肾病的中西医结合诊治等。

       今天的主题是干细胞移植相关肾损害的诊治，很荣幸邀请到了在该领域有很深造诣的专家，一起进行学术讲座、点评与讨论。

李月红教授演讲嘉宾

讲题：干细胞移植相关肾损害的诊治

临床需重视干细胞移植相关肾损伤的病因评估及对应治疗

       李月红教授全面系统的讲授了“干细胞移植相关肾损害的诊治”。李教授通过两例典型且常见的骨髓移植术后案例，讲解了干细胞移植术后患者的疾病特点及诊治过程。造血干细胞移植（HSCT）包括骨髓造血干细胞移植、清髓性异基因造血干细胞移植和外周血造血干细胞移植等，其中前两个是目前最常见的HSCT。骨髓造血干细胞移植后肾损伤包括急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病，前者多发生于HSCT后100天内，AKI及重度AKI（3期）发生率分别为55%和8%，其中有7%需进行肾脏替代治疗；慢性肾脏病一般发生在3个月以上，发病率约27.8%。HSCT后AKI分级采用RIFLE标准。HSCT相关AKI的病因分析非常重要。HSCT相关肾损伤的病人需要结合详细的病史、体格检查、尿沉渣、尿白蛋白与尿肌酐的比值、肾功能、血细胞、血小板计数、外周血涂片、乳酸脱氢酶检查、结合蛋白、他克莫司或环孢素浓度、腺病毒、BKPyV载量、肾脏影像学、肾脏病理（必要时）的检查，进而整体评估移植相关AKI病因。随后，李教授针对常见的各个病因进行详细讲解。HSCT后急性肾损伤的发病率与移植类型有关，清髓性异基因移植较自体移植高， 病因主要有肾小管坏死、钙调磷酸酶抑制剂毒性、肝窦阻塞综合征、急性移植物抗宿主病（GVHD）。移植后慢性肾脏病与全身辐射、血栓性微血管病、钙调磷酸酶抑制剂毒性、慢性GVHD等有关。GVHD相关肾损伤主要表现为肾病综合征，最常见病理类型为膜性肾病和微小病变性肾病，少数报道为局灶节段性肾小球硬化症。通常通过肾活检诊断膜性肾病且抗PLA2R抗体阴性，建议利妥昔单抗作为初始治疗或CNI，不建议单用糖皮质激素。此外，病毒感染在干细胞移植相关肾损伤是不容忽视的。BK多瘤病毒、EB病毒、巨细胞病毒等病毒感染主要引起肾积水、输尿管炎及狭窄、出血性膀胱炎等，临床需注意出现上述病症的患者可能非排异反应而是病毒感染，病毒感染患者应给予抗病毒和增强免疫力的治疗。

陈蕾教授演讲嘉宾

讲题：一例造血干细胞移植相关TMA病例分享并文献综述

早期识别HSCT常见且致命的并发症“移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）”意义重大

       陈蕾教授带来了“一例造血干细胞移植相关TMA病例分享并文献综述”的精彩主题讲座。首先，陈教授详述了该病例。患者明确高血压病史，经血常规、骨髓穿刺、骨髓白血病相关基因检测等系列检查，确诊为骨髓异常增生综合征。入院后查体和辅助检，发现血小板计数70x10^9/L、血红蛋白55g/L、肝功多项异常、尿酸549μmol/L、LDH 713U/L、HBDH 592U/L，骨髓穿刺显示MDS治疗后原粒细胞占7%，免疫分型提示未完全缓解，具有骨髓移植适应症。入院后诊断为骨髓异常综合征（难治性贫血伴原始细胞增多-2，评分IPSS中危-2组）、高血压3级、高尿酸血症。治疗采用半相合外周血造血干细胞移植、化疗预处理、GVHD/肝小静脉闭塞症/感染的预防以及支持治疗。手术回输次日患者出现蛋白尿，肾功进行性恶化，血小板重建不佳。病理诊断为急性TMA、重度肾小管急性损伤。调整治疗方案后，虽疗效较好，但肾功未能恢复。TA-TMA是一种HSCT后的严重并发症，常表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少、微血栓形成和多器官功能衰竭，患者3年非疾病复发死亡率65.4%。TA-TMA发生率10%~25%，国内报道的异基因HSCT后TA-TMA发生率4%。TA-TMA是造血干细胞相关肾病最常见的类型，危险因素包括诊断为急性淋巴系白血病或AA、HLA不匹配供体、肾功能障碍、既往自体HSCT史、使用CNI+西罗莫司、预防GVHD及II-IV级急性GVHD等。早、晚期TA-TMA以100天为界。肾活检是TA-TMA诊断的金标准，但HSCT后有创操作风险大，出血风险超过诊断价值，临床较难开展，调查显示，HSCT后只有＜2%患者接受了肾活检。既往TA-TMA诊断多依靠临床表现和实验室检查确诊，2015年，Jodele等将组织学证据、高血压、蛋白尿及sC5b-9水平升高纳入诊断标准。TA-TMA中国诊断标准为组织活检有微血栓证据或满足以下7项实验室指标中的5项即可诊断，7项指标包括LDH升高、蛋白尿、高血压、新发血小板减少、新发贫血、微血管病变证据及终末补体活化。高血压、蛋白尿及LDH升高在诊断前10~14天即可发生，可作为早期诊断标志物，密切监测。高危/重度TA-TMA的诊断标准，满足以下3条中2条即可：随机尿蛋白/肌酐＞2mg/mg、血sC5b-9超过正常值、多器官功能衰竭，此类患者预后较差，应尽早干预。陈教授又讲解了鉴别诊断和治疗流程、原则及方法。最后，陈教授强调现有治疗方式对于肾脏结局改善仍有待进一步研究。

【专家观点荟萃】

程虹  教授 ：
       程虹教授指出，干细胞移植相关肾损伤中，无论是急性肾损伤还是慢性肾损伤，内皮细胞的损伤是非常重要的致病机制。两位讲者也都提到了TMA的病变，程虹教授认为目前造成TMA病变的病因可能多种。临床表现包括血小板减少、血色素持续迅速降低和LDH升高等。很多医院血清珠蛋白检测不能开展，遇到高度怀疑TMA的情况下，可以通过简单观察末梢血的破碎红细胞比例来协助判断。
       两位教授特别提到，尤其在干细胞移植相关肾损伤相关TMA病变中，除了免疫因素外，药物因素如慢性患者长期服用钙调神经磷酸酶抑制剂以及某些病毒感染也可能损伤内皮细胞导致TMA病变。因此，程虹教授认为，对于临床考虑TMA相关的肾脏疾病，尽可能肾穿刺进行明确诊断。
       李月红教授介绍的第一个病例肾穿刺病理为膜性肾病，慢性GVHD患者，虽然临床上没有典型的TMA改变，但电镜下观察到肾小球内疏松层增宽。在第二个病例中，遗憾的是电镜下仅一个硬化的肾小球，无法判断是否存在内疏松层增宽，但临床及光镜病理上出现了典型的TMA的表现。因此在肾病科医生诊断TMA时，不仅要关注临床诊断，病理诊断也至关重要，因为电镜检查在很多情况下可以更为敏感发现内皮细胞损伤。
       对于TMA的分类诊断，尚需要进行ADAMTS13活性检测以及H因子及H因子抗体检测，判断是否存在补体缺陷等。陈蕾教授介绍的最后一个病例是TA-TMA患者，在临床和病理上诊断都非常明确，TMA病变的出现对患者预后影响极不利，因此在治疗上应该积极，对于急性期患者，血浆置换是有效的治疗措施。对于存在H因子基因缺陷的患者，间断性血浆置换可能也有益。但是由于持续的血浆置换在临床难以实现，目前C5单抗（依库珠单抗）治疗药物上市，对于某些病人治疗后肾损伤可能最终没有能阻止其进展，却最终都能挽救患者生命，因此C5单抗在临床上的广泛应用对TMA患者治疗具有重要意义。
       程虹教授最后总结，对于出现肾损伤的HSCT患者，应在多个维度、更高层次进行综合评估诊断，除了免疫性、药物性因素，还包括病毒感染等。积极推进肾穿对于确诊非常重要。
孙世仁  教授 ：
       孙世仁教授认为，增加对造血干细胞及相关肾损害的认识，并在临床上高度重视这一问题是十分必要的，因为这类疾病在临床中呈增多趋势。接着，孙教授提出了“两综合”的观点。首先，在病因上需要进行综合分析，因为造血干细胞移植相关的肾损伤，从整体上表现为急性和慢性损害。病因可能包括预处理相关的直接肾脏损害，如使用的化疗药物、肿瘤溶解综合征及相关代谢产物如高尿酸等的综合损害，以及化疗药物引发的感染或抗排斥反应药物如CNI类免疫抑制剂等预处理相关直接损害。此外，GVHD主要引起足细胞损害，移植相关的TMA、病毒相关肾脏损害等，在临床上都要综合分析急性或慢性损害后的综合病因，这构成了第一个“综合”。
       第二个“综合”在于在进行肾活检时，需要综合评估肾小球、小管、间质及血管的损害，以及综合治疗方面的处理。关于肾脏损害，病理诊断应注意除肾小球病变外，也可能存在肾小管、间质及血管的损害，例如肾小球病变中最常见由GVHD引起的足细胞损害，可能表现为膜性肾病、MCD等，甚至少数病例可能呈现FIGS等，导致肾病综合征、大量蛋白尿等。第二类需重视的是小管间质损害，在此类患者中比较常见，主要是间质炎症，可能由患者T细胞、巨噬细胞引发的小管炎导致局部炎症引发的小管间质炎症变化。第三是肾血管损害，如造血干细胞相关的TMA。因此，在临床到病理层面都需要更全面综合地分析和了解这一类疾病。而这些努力的目的最终在于有助于治疗。例如对于预处理相关损害、化疗药物、肿瘤溶解综合征等引发的直接损害，处理原则各有不同。如果是由GVHD导致的肾病综合征，则使用免疫抑制剂通常较为有效。然而，移植相关的TMA一直是治疗上的难点，但随着sC5b-9检测纳入TA-TMA的诊断标准，给临床带来许多新的指导。因此，孙教授认为在sC5b-9水平较高的患者，依库珠单抗是首选治疗，其疗效显著。
       随后，孙教授分享了自己在临床遇到的狼疮合并TMA病变病例，患者的ADAMTS13活性正常，但几乎所有小血管都受损，表现为全身贫血，血小板正常，LDH升高，初步诊断为溶血性贫血，破碎红细胞超过2%。结合病理表现，推断患者合并狼疮TMA病变，同时检测到血浆sC5b-9水平达800多，无疑使用依库珠单抗改善预后。凭借对发病机制和准确病因的认识，有针对性地进行治疗，患者可获得最大的治疗效果。对于术后sC5b-9较高的患者，将其降至正常范围对后期康复至关重要。依库珠单抗不仅在TMA方面应用广泛，在C3相关的肾小球肾炎、补体相关疾病中也逐渐增多应用。在C3相关的肾小球肾炎方面有着丰富的经验，而对于移植相关的TMA，如sC5b-9水平较高，选择依库珠单抗，效果显著。
杨琼琼  教授 ：
       杨琼琼教授分享了自己的几点体会。首先，她提到骨髓移植后出现的肾损伤是由复杂因素导致的，需要进行综合分析。这种肾损伤包括急性和慢性两种形式，引发急性和慢性损伤的原因各不相同，与骨髓移植相关的炎症风暴，特别是临床上比较容易忽略的肝窦阻塞综合征以及非常难处理的毛细血管渗漏都与炎症因子风暴有关。目前随着CAR-T、T细胞治疗等肿瘤治疗的进展，治疗副作用也日益增多，通过监测炎症因子水平如IL-6、IL-2等，可以及早干预。
       其次，杨教授提到骨髓移植相关肾损伤不仅与炎症因子有关，还涉及补体系统，因此可能出现血栓性微血管病变、感染等并发症。特别是病毒相关感染可能导致炎症、出血性膀胱炎，甚至泌尿系统梗阻。针对这些，现有病毒治疗手段较为有限，例如骨髓移植后BK病毒感染时，治疗方式有限，仅能通过提高患者免疫力或在适当情况下使用利妥昔单抗等。此外，药物以及 GVHD等问题也需要考虑。综上，杨琼琼教授认为在整体分析时，需全面考虑与骨髓移植相关、感染相关、药物相关等方面。
       第三点体会是在诊断方面。因为骨髓移植后患者常伴有白细胞和血小板减少，进行有创性检测尤其是肾活检具有一定局限性，因此早期临床诊断尤为重要。例如，患者出现难以控制高血压、蛋白尿、贫血、难以矫正的血小板下降等症状时，需特别警惕TMA。可通过检测 sC5b-9 进行早期诊断是否为骨髓移植相关 TMA。此外，应当认识到诊断时不能盲目将 TMA 视为骨髓移植相关，还需考虑感染等其他因素。按照规范的 TMA 别诊断排除继发症，再考虑是否为骨髓移植相关导致的。
       最后，杨教授强调肾内科与血液科的合作至关重要。她提及曾与血液科会诊的两个病例，一个进行了肾活检，另一个已出现肾萎缩。在骨髓移植后患者中，发生出血性膀胱炎、肾终等情况较多，但未及时与肾内科合作干预，因此跨学科合作至关重要，早期发现骨髓移植后的肾损伤，早期干预是关键，避免患者肾脏萎缩需要透析的遗憾。
       关于肾移植时机以及前期准备，杨琼琼教授认为首先需要查看患者是否具有非典型aHUS，与补体基因突变、补体调节异常是否有关。除此之外，还需进行基因相关检测，以确定是否存在基因变异。若患者确实具有基因缺陷，建议透析可能更为适宜。针对这类患者，视具体情况而定，若确诊前期预防需求，则在移植前24小时使用依库珠单抗进行预防，移植后亦需预防。然而，这种做法在经济上代价较高。因此，对于此类患者，需综合考虑具体情况，并建议按需选择透析。
刘爱军  教授 ：
       刘爱军教授从血液科医生角度分享了自己的观点，对于移植相关肾损伤即使是诊疗过程中做了大量前期预防、治疗工作，依然存在部分患者在移植后肾脏的严重损伤不能恢复，这种因为移植新增的严重肾损害，促进血液科医生希望更早找到预知移植后相关肾损伤的高危因素及疾病监测。移植后肾损伤原因众多，尽管不一定是TMA所致，但却是非常重要的鉴别诊断，故肾穿刺明确诊断经常非常重要；但移植中常因血小板过低不能及时完成肾穿刺，且肾脏病理报告需要一段时间完成，这些都提示需要肾脏、血液两个学科紧密合作才能把移植后肾损伤处理得更好。在这个领域血液科医生也一直在努力，也做了一些相关研究，为了提早发现TMA肾损伤，在干细胞移植后7天就开始监测与补体相关的指标，比如sC5b-9，尽早发现补体激活，如果期间出现了蛋白尿、高血压等问题，就可以迅速锁定移植相关TMA，并与肾内老师进行MDT讨论，然后尽早确定诊治方案。在治疗上除了C5抑制剂，还有B因子抑制剂。
       除了干细胞移植相关TMA，其他疾病也会出现TMA，国外骨髓瘤领域专家发表了一篇文章，提到患者出现TMA有可能补体自身是有缺陷的，这类患者更容易出现TMA。尽管骨髓瘤用卡非佐米治疗出现TMA的情况非常少的，这篇文章总结的10例出现TMA的患者，均存在相似的补体缺陷。因此刘爱军教授建议干细胞移植的患者需要在移植过程中进行补体激活相关监测，出现TMA的患者应完善是否存在自身补体缺陷问题。
       最后刘爱军教授提出了一个问题：如果患者移植过程中血小板较低，肾穿刺可接受的最低血小板值是多少？
       谢院生教授对此进行了回答：血小板低于5万时，一般不考虑肾活检穿刺。如果在5万-10万之间，需要看全身出血趋向以及肾活检的适应证是不是特别强，如果是可做可不做，因为做穿刺有风险，一般就不做了；如果肾活检的适应证很强，患者又没有明显的出血趋向，可以做肾活检，但要患者知情同意，并做好万一穿刺后出血的防治预案。血小板在10万以上一般来说就比较安全。
姜鸿  教授 ：
       姜鸿教授表示对TMA关注度很高。在临床上一旦发现血小板减少的患者，会快速采外周血显微镜下看是否有破碎红细胞，及早确诊。有时TMA不一定有很典型的临床表现。aHUS不能忽视。姜鸿教授提到他们团队今年诊断的4例aHUS患者在使用了依库珠单抗后，治疗效果都比较好。
       关于患者什么时候适合做移植？姜鸿教授认为，患者移植后发生TMA，在鉴别诊断时，有些患者确实是存在潜在的基因缺陷，比如H因子或者补体C3的基因缺失或突变，这类患者在比如感染、妊娠或是做移植等诱因的打击下，可能就会出现aHUS。所以这类患者如果做肾移植之前，尤其对于原发病不明的ESRD患者，要考虑进行基因检测，特别是年轻的患者。但也并不是说由基因缺陷的患者就一定不能做移植，临床上就曾遇到亲属移植患者发现H因子有突变，在治疗中就使用依库珠单抗进行预防和治疗，效果也比较好，所以还是要充分的评估患者具体情况之后再决定是否移植。
       另外就是血小板低，评估是否进行肾活检？如果是血小板低于2万是肯定不考虑做的，如果患者血小板达到5万以上，非常紧急需要进行肾活检，可以提前备好血小板，输后即做，一旦出现出血就及时输血小板，做完穿刺后立刻监测有无出血情况。具体还需要临床医生提前和患者做充分的沟通，在患者能接受的前提下，再考虑穿刺，因为这种情况肾活检的风险还是非常高的。
       谢院生教授随后针对血小板减少的患者提出需要注意患者是真正的血小板减小还是由于血小板的消耗导致的减小，比如抗磷脂综合征是由于高度凝血消耗了血小板，才导致血小板的减少，这个时候是不能输血小板，反而需要抗凝，虽然GVHD或者是移植后相关的CNI这方面可能性比较小，但是在临床上如果碰到血小板减少，一定要进行鉴别。

【专家线上圆桌探讨】

问题1：肾移植的时机？

       李月红教授：对于不明原因引起的年轻人出现肾衰，同时又有高血压的患者，尤其原来有肾穿，有TMA的患者，进行补体相关的基因的筛查非常重要，否则移植后很快就会再次出现不明原因的移植后的肾功能衰竭。对于这类患者，是否做移植需要与移植科密切沟通。

       但是因为白血病而进行骨髓移植，实际脱白的时间需要五年，停用排异药基本需要一年以上，即使在一年到五年之间，还是可能出现各种各样的风险，所以做肾移植的时间不要过于着急。陈教授的案例中患者时是MDS或者是再障，相对来说会好一些，但是毕竟移植时间尚短，所以建议大概在三年以后，评估肾功能状态再考虑后续的治疗，如果太急去进行肾移植，花费大量金钱的同时还可能面临肾移植失败的风险。

问题2：清髓、干细胞回输之后，血小板重建需要一定的时间，在这个时间内是否出血倾向偏大？还是与日常见到的血小板减少略有不同？患者基本是卧床，血小板的数量、功能同步障碍。

       刘爱军教授：还是以出血倾向为主，基本上异体移植血小板重建需要接近4周，自体移植需要十天至2周，如果在移植仓内血小板低到小于1万需要预防性输血小板以减少出血倾向，血小板明显减低到小于2万时相对出血风险还是比较高的。

       杨琼琼教授：确实血小板低做肾穿，需要充分的评估出血风险，除了输血小板，一定要跟患者沟通清楚肾活检的必要性，是否肾活检对患者疾病的诊断或者治疗起决定性作用，如果是才会考虑继续去冒险穿刺。

       姜鸿教授：不管是aHUS还是TMA，只有出现出血的生命危险时才考虑输血小板，如果必须进行肾活检，血小板5万以上，会输血小板然后马上穿刺，临床上也确实这样实施过。所以还是要提到肾活检的必要性，如果sC5b-9明确升高，还是需要先进行治疗，稳定后再进行肾活检。

       最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结：

       第一：在临床上一定要重视骨髓干细胞移植相关的肾损害！临床医生需要在移植前准备、移植预处理、移植后的整个过程中，都要注意肾脏问题，包括病人的血压、尿量、尿蛋白和血肌酐的变化情况，需要分阶段进行检测。一旦发现相关的线索，就需要进行特异性指标的检测。除此之外，血液科和肾病科的合作也非常重要，在整个移植过程中出现血肌酐增高、尿量变化的时候，与肾内科医生及时沟通，可以防治肾损害的发生发展，甚至可能使部分患者肾功能损害得到逆转。

       第二：在临床上遇到哪些诊断线索，需要进一步检查考虑骨髓干细胞移植相关肾损害的问题？

       1、“血栓性微血管病（TMA）”：干细胞移植相关肾损害包括急性肾损伤和慢性肾脏病。急性肾损伤主要表现为血肌酐快速的增高或/和尿量的减少。一些药物相关的肾损害，不一定有尿量的减少，但是会有血肌酐的升高。比血肌酐更敏感的是血清胱抑素C的升高。如果出现持续性蛋白尿和血肌的酐缓慢增高，时间超过3个月就需要考虑慢性肾脏病了。假如患者出现不明原因的高血压、快速进行性肾衰竭、以及血清乳酸脱氢酶增高和溶血性贫血、血小板减少、补体C5b-9的升高，这个时候就需要考虑可能有血栓性微血管病（TMA），特别是末梢血中发现了破碎红细胞，更应该高度怀疑TMA。

       2、“植入综合征”：如果患者在干细胞移植后出现了发烧、皮疹、毛细血管渗漏、肺水肿以及多器官损害，C反应蛋白和IL-6等炎症因子大幅度增高以及有效循环血量下降，要考虑“植入综合征”。尤其是尿蛋白很少，血清白蛋白和总蛋白的水平快速降低，甚至出现腹腔和胸腔积液，下肢或者身体软组织水肿，这时候就意味着血管的通透性增加、血液里面的白蛋白渗漏到血管外了。如果出现这种情况，往往意味着患者病情比较严重，有感染或者重度炎症等，需要引起高度重视，进行多学科会诊。

       3、“肝窦阻塞综合征”：如果患者做了干细胞移植以后出现了肝大、转氨酶增高、黄疸以及血肌酐增高的表现，就可能出现了肝窦阻塞综合征同时合并急性肾损伤，此时就需要消化科、肝胆科和肾内科进行会诊及时处理相关的问题。

       第三：如何明确诊断？从医学角度最重要的还是要了解疾病的病理生理变化。如果能够通过医学知识解析清楚疾病的发生发展机制，就比较好处理，如果不清楚肾功能快速进行性下降的原因，就需要详细检查甚至肾活检。关于肾活检，一定要掌握适应证，尤其是急危重症患者，不要因为肾活检而耽误治疗，不要为了诊断错过了最佳治疗时机或者增加治疗的风险。

       肾穿刺后需要观察患者是否有内皮细胞损伤如内皮肿胀、系膜溶解、足突融合、毛细血管内血栓或破碎红细胞、免疫复合物（电子致密物）的沉积？这些都是干细胞移植后相关肾损害常见的病理表现，当然也包括急性肾小管坏死以及某些药物相关的急性间质性肾炎等，需要全面观察肾小球、肾小管间质和肾内血管的病变。

       第四：如何区别引起肾损伤的原因然后对因治疗？常见的原因第一是感染，包括病毒感染、细菌感染等多种感染；第二是容量不足，注意患者是否有脱水？是容量的相对不足还是绝对不足；第三个常见的原因是药物相关的，部分血液科医生喜欢用激素+他克莫司/环孢素，因为他克莫司和环孢素可以导致缺血性肾脏损害，因此肾功能不全时他克莫司和环孢素要慎用或不用，可以考虑使用激素+吗替麦考酚酯，这类药物对肾脏的损害相对较轻。还有就是抗生素和新型生物靶向药物引起的肾损伤也需要特别重视。第四就是免疫/补体相关。无论是急性肾损伤还是TMA，首先需要鉴别它是属于移植物抗宿主病，还是非移植物抗宿主病，是免疫相关的还是非免疫相关的，分清楚原因后针对原因采取不同的治疗。

       第五：关于单克隆抗体相关药物的使用选择，像利妥昔单抗、依库珠单抗在使用过程中都需要考虑到四个方面，患者的需求度、患者的承受能力以及药物的性价比，还有药物的副作用。因为这些药物大多很贵，使用以后还需要注意感染和过敏的问题，毕竟是针对淋巴细胞/补体的单克隆抗体，需要综合判断此类药物该不该用以及如何使用。

最后谢教授提到无论是血液科还是肾病科的医生，都需要把患者的生命放在第一位，然后才是肾脏和血液的器官功能。希望通过治疗患者不仅能够活下来，还能够活得更有尊严、有意义。

       总结过后，谢教授对所有与会的讲者、点评讨论嘉宾、听众及工作人员表示诚挚的感谢。感谢讲者及点评嘉宾的无私分享，感谢广大听众的大力支持，感谢工作人员的辛苦付出。至此，本期论坛成功落下帷幕。

       下期内容更精彩，期待我们相聚于2024年8月20日晚7:30《肾病月月坛（第28期）——肿瘤相关肾损害》

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