2023年10月17日，由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会举办的《肾病月月坛（第18期）——皮肌炎/多发性肌炎和抗磷脂综合征及其肾损害的诊治》于线上成功举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任、解放军总医院谢院生教授担任大会主席，中日友好医院王国春教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院石慧教授作为讲课嘉宾，同济大学附属同济医院余晨教授、中日友好医院杨彦芳教授、中南大学湘雅二医院李芬教授、重庆医科大学附属第二医院唐琳教授以及中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）陈竹教授作为本次大会的讨论嘉宾。

谢院生教授致辞

       谢教授代表北京中西医结合学会肾脏病专业委员会及北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心对各位专家、各位同仁及各位朋友参加本期“肾病月月坛”表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

       谢教授介绍肾病月月坛自2022年5月线上举办后受到全国同仁的支持和欢迎。学术活动开始主要聚焦于肾脏疾病，以膜性肾病为主，后逐渐扩展到新冠相关性多学科论坛及风湿病相关肾损害。在论坛内容上，以临床需求和临床问题为导向，体现中医和西医的结合、肾科和其他学科的结合；在形式上，体现以讲座、病例分享和点评讨论相结合。本期讨论和学术交流的主要内容是皮肌炎、多发性肌炎和抗磷脂综合征及其肾损害。皮肌炎、多发性肌炎和抗磷脂综合征肾损害在临床上常见，影响着患者的生活质量和生命质量。论坛内容同样包括讲座和点评讨论，针对皮肌炎、多发性肌炎和抗磷脂综合征及其肾损害的问题展开交流和讨论。本期邀请的讲者和点评、讨论嘉宾都是风湿科和肾内科非常著名的专家，具有丰富的临床、教学和科研经验。

王国春教授讲座

讲题：皮肌炎/多发性肌炎的诊治

皮肌炎的分类标准及其精准分型

       王国春教授重点给大家介绍了皮肌炎的不同分类诊断标准及5种肌炎特异性抗体及抗体阴性的皮肌炎各自的临床特征。

       王国春教授指出自身免疫性疾病存在着自身抗体，但不同的自身免疫性疾病侵犯的部位器官不同。皮肌炎或者多发性肌炎受累部位包括皮肤、肌肉、肺、心脏、肾脏也可累及，但无明显特异性，这和ANCA相关血管炎肾脏受累存在差异，也值得我们去思考。

       皮肌炎的诊断标准相对其他风湿性疾病存在落后的现象。最新的诊断标准是2017年提出的EULAR/ACR分类标准，此标准本身在制定过程持续长达十年的时间，当标准问世后就偏落伍了，最大的遗憾是没有肌炎特异性抗体，而肌炎特异性抗体在临床的发病、诊断、治疗、判断预后等方面非常重要。此标准把皮肌炎分为两大类，一类是无肌病性的皮肌炎，另一类是典型的皮肌炎。此标准使用宽泛，特异性低。正因为如此，此标准目前在不断修订中。

       皮肌炎用的相对多的是2020年ENMC标准，具有简单实用又准确的特点。此标准强调要有典型的皮肌炎的皮疹，即Gottron征和Heliotrope征，加上近端的肌无力和肌酶的升高，就可诊断DM；如患者无肌酶结果，有Gottron征和Heliotrope征，同时肌炎特异性抗体谱存在阳性，也可诊断。DM-MSA即皮肌炎的肌炎特异性抗体主要是指，Anti-Mi2，Anti-SAE，Anti-NXP2，Anti-TIF1，Anti-MDA5这5个抗体。抗体阴性也可以诊断皮肌炎。按照此诊断流程，皮肌炎总共可以分成六个类型。需要注意以下几点：第一，以前报道的无皮炎的皮肌炎诊断皮肌炎，此标准认为诊断不合理；第二，肌炎特异性抗体有十多种，包括抗合成酶抗体，HMGCR、SRP免疫介导坏死性肌病抗体，这些抗体都应该诊断不同的疾病，因为不同抗体介导的皮肌炎临床治疗的反应、结局都是不一样；皮肌炎有抗体阳性需写明是哪种抗体阳性；第三，MDA5有特征性皮疹称之为溃疡性的皮疹，是一个独立的疾病，属于皮肌炎的一个亚型。

       下面王国春教授就这六种类型的皮肌炎各自的临床特点做了介绍。

       Anti-Mi-2型DM，是经典的DM，既有典型的皮肤受累又典型的肌肉受累，存在Gottron征和Heliotrope征及四肢的近端的无力。根据王教授搜集的临床资料，Mi-2型在整个皮肌炎中占比7.2%，内脏受损不常见。常规的激素免疫制剂治疗效果最好，这也从病理上得到了认证。Mi-2与其他MSA不同之处在于疾病病缓解，甚至停药阶段，抗体仍然存在，值得进一步研究，同时此类疾病也是皮肌炎愈后最好的一类疾病。

       Anti–SAE型DM，这类患者存在的有意思现象称之为包公脸，脸及全身上下皮肤发黑，也存在严重的肌无力，肺、肾、心脏的受损。这类患者肿瘤发病风险非常高，发生率和TIF1类似。

       Anti-NXP2型，对于风湿科大夫来说比较常见，根据王教授的研究，此类型可以分两类，一是有钙质沉积，二是有严重的四肢肌无力，称之为水肿型。钙质沉积型往往见于年轻患者，尤其在儿童皮肌炎当中非常常见。这种类型患者虽然没有严重的内脏受损，肌无力表现尚可，但钙质沉积难以得到控制。水肿型表现为严重的肌无力，下肢凹陷性水肿，肌酶明显升高，可伴有严重的吞咽困难。与少数HMGCR、SRP吞咽困难存在差异，后者往往是一过性的。此类患者在排除感染后进行激素冲击治疗可以得到很好的恢复。

       根据NXP2抗体的滴度与疾病的活动评分也基本上是吻合的。抗体的滴度能够帮助我们来判断患者的无力症状是疾病本身引起的还是其他因素导致的。

       Anti-TIF1型DM最重要的特征跟肿瘤密切相关，可以表现为皮疹，也可以没有明显的肌肉受累，皮疹在发际线部位出现，是非典型皮疹。较早的systemic review曾报道，此抗体阳性对诊断的肿瘤的风险敏感性是52%，特异性92%。因此筛查肿瘤是重中之重。当TIF1阳性的患者经过治疗以后，抗体滴度下降，说明将来出现肿瘤的风险比较低，若滴度不降甚至更高，需要再筛查肿瘤。发病三年肿瘤的风险最高尤其是发病第一年，随着发病时间的延长肿瘤的风险会降低。

       Anti-MDA5型DM仍然是目前最难治的一个疾病，是一个谜一样的疾病。目前认识到的一些临床现象是发病跟季节有一定关系，在秋冬季节好发。MDA5与新冠有很强的关联，国内外一些研究发现在新冠患者身上能测到MDA5抗体，但是这种抗体往往是低滴度的。但具体确切的相关性目前仍没有一个非常完整的证据链，值得进一步探索。此类患者临床表现第一个特征性是溃疡性的皮疹，发生率80%，这种溃疡性皮疹也可在出现在咽喉部、食道等部位。第二个特征是非瘢痕性的脱发，特别是在疾病的活动期更明显，可以协助诊断。第三个特征是快速进展的间质性肺病变，这是MDA5最严重的并发症。根据王教授既往研究数据MDA5的阳性患者近80%都会发生快速进展的ILD，最新的数据也显示即使经过积极的治疗，也有50%的患者出现PRILD。因此，对于此类患者最需要关注的是肺受累，尤其是快速进展型的ILD。对于快速进展型ILD需不需要做病理一直争论不休。MDA5需要注意的另一个问题是合并感染，各种感染的风险总体非常高，特别是卡氏肺囊虫的感染在MDA5当中非常常见；此外需要关注MDA5相关纵膈的气肿，发生率10%左右。纵膈气肿是一个预后差，死亡率高临床指标，并且绝大部分患者都合并了感染，最常见的是CMV的感染和和真菌的感染，此时需要退激素免疫制剂，加强抗感染的治疗。MDA5发生感染的重要支撑点和低淋巴细胞血症相关，淋巴细胞数量少同时质量差。依据这个临床现象，临床上可通过最简单血常规检测看淋巴细胞的数量能帮助我们判断MDA5的远期结局。国内现在的治疗主要是激素、他克莫司，加上环磷酰胺。MDA5预后差的因素包括年龄大于50岁，低淋巴细胞血症，高铁蛋白，临床上RPILD，MDA5的高滴度，治疗时要非常慎重。

       最后一类就是抗体阴性的DM。随着研究的深入，这种抗体阴性的DM也许会随着新的肌炎抗体的发现再进行细分。

石慧教授讲座

讲题：抗磷脂综合征及其肾损害的诊治

“一个被低估又极具研究价值的疾病” 

       石慧教授首先从300年前的一个代表性人物Queen Anne的肖像及她背后的凄惨故事开始讲起。画像中的Anne女王有面部蝶形红斑、关节肿胀、反复癫痫、鼻出血，妊娠17次，经历14次流产、死胎，剩余的3个胎儿最后也夭折，Anne女王最后因中风去世，最终因无子嗣而改朝换代。随着石教授的娓娓道来，为我们勾勒出一个经典的系统性红斑狼疮（SLE）继发抗磷脂综合征（APS）的立体画像，如教科书般的全面、具体又生动形象。随后石教授又介绍了一个APS领域的鼻祖人物--Graham R.V.Hughes，1983年他在SLE患者血液中发现了狼疮抗凝物，并进一步发现血栓、流产、某些中枢神经损害与狼疮抗凝物并存时，构成了一个独立的疾病实体，当时被定义为“抗磷脂抗体综合征”，目前称之为“抗磷脂综合征”。接下来进一步讲解了APS的流行病学、临床特征及其与SLE的关系。石教授重点解析了APS的分类标准，指出2006年悉尼APS分类标准的特点及其局限性。重点指出，由于APS临床表型多样而具异质性，除了经典的血栓性APS、产科APS外，还可出现心脏瓣膜病变、溶血性贫血、血小板减少、APS肾病、认知功能障碍、皮肤网状青斑等无法用血栓解释的临床表现，目前认为与微血管病变相关。基于此，2006年的悉尼APS分类标准受到很大挑战，存在一些不能满足的临床需求。历经17年，期盼已久的2023年ACR/EULAR新的分类标准近期正式颁布。该分类标准仍分为临床标准和实验室标准，在临床标准中细分出了微血管病变，其中急/慢性APS肾病被纳入。在实际工作中发现狼疮肾炎（LN）与APS肾病并不一样，后者起病较隐匿，易被忽略，而新的分类标准则提醒我们更应关注此类表现，权衡肾活检的时机，早期识别APS肾病。接着，石教授基于APS肾病对查阅的文献进行归纳、梳理，指出高度疑诊APS肾病的临床特征，如早期出现的高血压或原有高血压稳定状态下突然恶化、蛋白尿（＞0.5g/24h）、显微镜下血尿、新发急性肾功能不全，前提为患者存在抗磷脂抗体（aPL）。肾脏病理则为确诊APS肾病的金标准，强调在SLE患者中LN与APS肾病的肾脏病理是完全独立的。指出，APS肾病的肾脏病理分为急性病变，主要为血栓性微血管病（TMA），表现为小血管、小叶间动脉、肾小球毛细血管损害，包括内皮肿胀、管腔狭窄、闭塞或血栓形成；慢性病变主要表现为纤维内膜增生、局灶性皮质萎缩、小管甲状腺化、动脉和小动脉硬化闭塞，后出现管腔狭窄和局部缺血等。实际上很多患者肾脏病理表现为急、慢性病变并存。随后，石教授又对自己团队APS患者的肾脏病理结合病史进行了详细解读，从形态学维度加深了与会者对APS肾病的理解。接着，石教授又从APS肾病的发病机制到APS肾病临床研究进展进行了文献复习。指出，目前APS治疗主要基于抗凝/抗板、肾素-血管紧张素抑制剂、血浆置换、他汀类及靶向治疗，如靶向B细胞、CD38，IFN通路抑制剂、mTOR途径抑制剂、补体抑制剂等，仍需深入研究与探讨。最后，石教授基于APS肾病存在的问题及未来方向提出了一些困惑与挑战，引发了线上、线下肾脏学科及风湿学科专家及同道们的深入思考与共鸣。

【点评讨论】

余晨 教授

       非常感谢谢院生教授的邀请，此次会议我学到很多。第一，皮肌炎（DM）可能肾脏病变相对少一些，所以肾脏科接触的更少，听了王国春教授的授课，学习到了DM分为6种亚型，临床表型多样，异质性很强。提到SAE型DM面部有色素沉着样表现，似“包公脸“。自新冠以来，有些患者面部皮肤变黑，是否激发了某种免疫反应出现了一些抗体，所以要提高警惕。我想请教王教授几个问题：

       第一个问题，我们肾脏科经常检测的ENA谱里有抗JO-1抗体、抗SCL-70抗体，它对皮肌炎、硬皮病是有价值的，目前有诸多肌炎特异性抗体可对DM进行诊断及分型，像这样的一些抗体阳性，还有没有它的意义和价值所在？

       第二个问题，新冠后有些患者皮肤变黑，是否这个抗体阳性激发了皮肤色素沉着？

       第三个问题，想请教石教授，我们曾在10余年前发表了一篇文章，报道了一个看似非常典型的APS的案例，该患者女性，34岁，在孕19周时发生死胎，10天后因脑梗死、双肾梗死、双下肢腓静脉血栓形成，疑似肺梗死来我院，入院后发现有贫血、白蛋白低、肾功能正常，24小时尿蛋白定量2克多，病情逐渐加重出现抽搐、偏瘫，脑梗死等死亡，病程中曾完善肾活检，提示慢性血栓性微血管病，但曾反复检测抗磷脂抗体均阴性，患者是否可能为磷脂抗体阴性的APS？同时该患者也发现了左下肺腺癌，伴纵隔淋巴结转移，还是肿瘤导致的促凝物质增加的一种获得性易栓症呢？

       王国春教授：您的问题很好，但不太好回答，我尝试解答。

       第一个问题，确实肌炎有其自身的一套抗体谱，ANA谱中也有一个抗JO-1抗体，但不能定量。但肌炎抗体谱中包括了5种抗合成酶抗体（其中包括了抗JO-1抗体），还有5种皮肌炎特异性抗体及免疫介导性坏死性肌病中的特异性抗体，总共10余种。但目前医保尚不能收费，所以大部分需要到第三方去检测。

       第二个问题，就是您问的抗体与这种临床症状的关系，其实都说不清楚。到底这个抗体是否具有致病性，以及它从通过哪条通路发生与致病的，包括像JO-1抗体、MDA5抗体的机制等，仍需深入探索与研究。总之，抗体与临床症状的联系，目前仍然是不清楚的。

       石慧教授：这个案例很精彩，虽然最后病人的结局不是很好。如果该病人的抗磷脂抗体都是阳性的，那么要高度怀疑为灾难性APS，因为在短期之内多部位血管的栓塞，很可惜，这个病人抗磷脂抗体是阴性的。临床上确实有一部分病人从表型上高度疑似APS，但确实找不到抗磷脂抗体，因此国际上也提出了“血清阴性抗磷脂综合征（seronegative APS）“的假说。但从我们的诊治经验来看，通常不会轻易下此诊断。首先，我们可能要排除掉其他病因，因为APS只是血栓形成中的一个病因，因此需要做全面的鉴别诊断。同时该患者还存在肺癌纵膈转移的情况，这些栓塞到底是血栓还是癌栓，可能比较难以确定；其次，（该患者没有狼疮病史，狼疮的自身抗体也是阴性的，患者已婚已育，孕4产1，可能存在多次流产—余晨教授补充病史）患者没有自身免疫性疾病背景，早期流产也有多种因素，如染色体异常或其他问题。所以，需要更加仔细的去甄别。但总体来说，它可能是一种血栓的级联风暴。如果它不是癌栓引起的，它的血管内皮的功能确实是有问题的，可能在妊娠或者感染的基础上诱发了整个机体多处血栓的级联反应。但对于APS的诊断要打问号或者说可能不会特别轻易的去下APS这个诊断。

       余晨教授： 对于这种血清阴性的都放到一个大大垃圾篓里，用易栓症去诊断吗？

       石慧教授：基于易栓症，可能需要去排除有无基因变异导致的遗传性易栓症，需要做易栓症基因的panel去筛查。我们所说的易栓症通常是和遗传因素相关的，对于获得性易栓症，我们好像很少会去扣一个大帽子，说它是一个获得性的易栓症。

       王国春教授：这个案例确实非常有意思，它首先肯定是易栓症，肿瘤就是易栓症的一条危险因素。还有一个就像石教授所讲，可能要提前检测有无抗凝蛋白缺陷，如蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等这种跟基因突变相关的因素，当然这个是无法往回倒了。但这个患者属于大的易栓症范畴是可以的。因为这个患者确实没有自身抗体及抗磷脂抗体。我们也碰到过类似的患者，开始以血栓起病的，最后查就是个肿瘤，其他都诊断不上。这个属于非常特殊的一些类型。

杨彦芳 教授

       非常感谢两位教授做了精彩的讲座，对于皮肌炎肾损害，就像王国春教授所说，相对于皮肌炎导致的心肺损害而言，肾脏损害相对少见一些。我查阅了相关文献，发现皮肌炎或者多发性肌炎合并肾损害其实并不罕见。国外学者报道显示，特发性炎性肌病患者的肾脏损害达到23.3%，国内学者报道为20.3%。所以，总体来说它发生率并不是太低。但是临床表现相对来不算很重，主要为镜下血尿、蛋白尿，甚至可有轻度的肾功能损害。从整体的报道的病例来看主要分两个方面，一个是急性肾损伤，常常表现为少尿、无尿、血肌酐快速升高，多数与广泛性的横纹肌溶解，肌红蛋白堵塞肾小管导致急性肾功能不全相关。另一类报道较多的是慢性肾小球肾炎，主要是血尿、少到大等量的蛋白、轻度肾功能损害，肾脏病理多为系膜增生性肾炎、FSGS、或合并IgA肾病或紫癜性肾炎的表现。我在2004年收到一例由风湿科转来的皮肌炎合并肾脏损害的患者，表现为中等量的蛋白尿、血尿、肾功能正常。肾活检提示，系膜增生性肾小球肾炎，因为风湿科已经用了激素和免疫制剂，所以这个病人预后很好，蛋白尿后续转阴。总之，肌炎合并肾脏损害似乎并不少见，总体报道在20%~25%。很多时候表现为血尿、少到中等量蛋白尿，肾功能正常，在临床上不是那么重，可能没有引起重视或存在漏诊的情况。我们的体会是对于SLE/LN患者突然出现少尿、血尿、血肌酐增高，出现了急性肾衰竭，除了考虑RPGN外，还要高度怀疑有没有狼疮合并APS肾病的情况。我曾遇到过一个SLE患者，当时出现了血尿、蛋白尿、肾功能损害，做肾活检之后，除了TMA之外的话，确实微血栓的形成比较多。所以，除了予以激素、免疫抑制剂外，还用了血浆置换、免疫吸附治疗，感觉比一般LN患者恢复时间要长一些。另一个病人是一个产妇，先兆子痫早产，做剖宫产手术，因出血较多做了子宫摘除，随后出现了少尿、无尿，当时考虑是否出血太多导致急性肾小管坏死，外院肾活检提示典型的、多发的肾小球内血栓形成，最后考虑是血栓性微血管病而转入我院，检测的抗磷脂抗体滴度较低，我们采取了血浆置换、血透等治疗。我想请教石教授，关于APS的一些新型抗磷脂抗体对临床的诊断意义？目前能做的项目有哪些？以指导临床更好的发现这一类疾病。

       王国春教授：杨主任谈到的观点是肌炎合并肾脏受累的情况确实文献报道比较高，文献的复习有关肌炎或皮肌炎肾脏受累罗列起来确实可达到20%以上，但是，它通常没有特异性，也许关注的少，或者是它相对比较轻，激素、免疫抑制剂治疗后肾脏很快就恢复了。总之，肌炎相关肾损害相对还是常见的，并不是罕见，我非常赞同杨主任的观点。

       石慧教授：谢谢杨教授的提问，其实我可能刚刚没讲清楚，文献报道的是狼疮的病人当中出现aPLs阳性的病人或者说已经诊断了APS合并狼疮的这些病人当中，APS肾病发生率在30%-60%不等。一定要有抗磷脂抗体存在是前提，有可能它只有抗体，但是还没有其他的APS的临床表现，那么这个也算。另外的话，就是它已经明确的是APS诊断的这两个群体。我们的队列之前关注的很少，尤其像原发性APS，做肾穿明确的APS肾病大概不到20例，也许与我们做肾活检可能没有国外那么积极有关。第二个问题是刚刚杨教授提到的标准外抗体的应用。确实，临床上有一些病人，其标准内的抗体没有或者滴度很低，达不到诊断标准，但临床又高度疑诊APS，此时会考虑检测一些标准外抗体，一些新型的抗体。我们之前也做过这方面的研究工作，像IgG/IgM型的PS/PT抗体，还有一些标准外抗体，如IgA型的aCL和β2GPI抗体，如果其他抗体均阴性，单独的一个孤立型的IgA型的APL出现也是有一定临床价值的。另外还有β2GPI结构域I抗体、膜联蛋白抗体等。可能这些抗体确实有一定的补充的价值，但是如果确实标准内的aPLs没有，只有这些标准外aPLs去确诊APS，我觉得可能还是要慎重一点，除非这个病人确实临床表现非常的像，没有这些诊断标准内的aPLs，可能有新的抗体可以考虑。因为，在新的分类标准出现之前，有很强的呼声将PS/PT等新型抗体纳入到新的分类标准当中，但是即便这个很强的呼声之后，仍然没有纳入新的标准外的抗体，我觉得还是有他们的道理，以及其背后的意义所在。所以，我觉得我们可能还是要相对的倾向于保守一点，还是希望能有标准内的aPLs的出现来诊断APS。

李芬 教授

       非常感谢谢院生教授的邀请，能够参加肾病月月坛，与肾内科老师一起学习与探讨。

       风湿免疫科是个新学科，从传统的认知上风湿免疫病很简单，但是随着免疫学检测技术的飞速发展，带来了对学科的深入认知。今天，风湿科的两位老师，讲了风湿科最复杂的两个病，对于参会的肾病科的老师来说，觉得很复杂，这是可以理解的，像APS肾病，肾脏科老师可能还会遇到，但是像肌炎患者，肾科老师一般很难碰到。在肌炎的多学科合作MDT团队，主要是来自风湿科、神经内科、骨科、心内科等的专家。

       我想借此机会，请教王国春教授一个问题：临床碰到个别的疑难的病例，中年45岁女性患者，无心血管高危因素，出现了心肌病变，相关基因检测，没有异常发现。免疫学检测，出现我们风湿科老师最不喜欢的一个RO-52抗体阳性。病人临床表现为心衰，心内科诊断“炎性心肌病”，考虑与自身免疫异常有关，让患者转诊风湿科进一步治疗，半年到1年后，风湿科的治疗效果，不是非常理想，心衰指标，脑钠肽还是有五百多，又似乎有一点若有若无的效果，经过我和心内科会诊后至少可以居家和门诊治疗，每1-2个月门诊复查，毕竟患者免疫治疗之前的3个月内多家医院住院治疗。借此，请教王国春老师，是否可以解释为多发性肌炎，抗体阴性，主要靶器官在心肌？免疫系统疾病，分器官特异性自身免疫病和非器官特异性自身免疫病。我们知道，甲状腺、胰腺，都有器官特异性自身免疫病，但心脏的器官特异性自身免疫病，我们平常都讲的很少很少。我的这个患者，治疗1年后，肌酶总是300多、肌钙蛋白180、脑钠肽500-600，目前的治疗方案是：每天2片激素、2片吗替麦考酚酯，病人自己基本满意，因为患者在之前的三个月内不停的住院，，您的肌炎病人非常多、经验丰富，我想请教一下，您在心肌损害方面的经验和体会。

       王国春教授：谢谢李芬主任，很好的问题，临床问题层出不穷。我参加了ENMC的肌炎抗体的共识会，评价RO-52抗体作用的牵头专家是一位荷兰学者。他们做了很多实验，觉得RO-52抗体是个“垃圾”，说不清楚，不要管它，当然这只是他的一个评价。确实，不管在ANA谱还是肌炎谱中RO-52抗体无处不在，几乎阳性率是最高的，有时候ANA阴性它都阳性，那到底什么程度是有价值，什么是没价值的，我们不清楚。但我们也不能说这么绝对，我们不认识的东西，就是说他没用，这也不行。所以，就像您说的这个问题，我觉得是值得研究的，有器官特异性的，我觉得是对的，心脏以前认为没有免疫原性，我觉得现在观念都推翻了。确实是可能存在跟免疫相关的，而且更重要的，你的临床治疗有效，这是最重要的证据，我觉得就大胆往前探索吧，我也回答不了这个问题。

唐琳 教授

       之前唐教授所在科室是肾病风湿科，唐教授的临床经验是风湿病经常累及肾脏，常见的是狼疮、干燥综合征，但当唐教授成为风湿科医生以后，发现肺是一个更容易受累脏器，尤其炎性肌病，比如说抗合成酶综合征，抗MDA5抗体阳性的炎性肌病，如果累及肺，其特点类似于肾脏的RPGN，进展迅速。对于MDA5阳性的皮肌炎，需要重点关注的是合并感染和并发间质肺，目前唐教授所在医院能够开展肌炎抗体谱的检测，对于临床及时准确的诊断提供了便利条件。对于石慧教授所讲的APS肾受累，唐教授更常见的是狼疮的合并APS累及到肾脏，或者是caps累及到肾脏来不及来做肾活检。对于治疗方案，血浆置换首选，但有些患者入院时血小板非常低，可能穿刺困难，行丙球冲击、CD20效果都不佳，因此治疗方案存在困难，需要追踪疾病的进展。

陈竹 教授

       陈竹教授指出对于皮肌炎、多发性肌炎及APS的肾脏损害，关注度还不够。陈教授检索文献发现上述疾病肾脏的累及发病率不低，也不是罕见。可能大家之前关注到更多的皮肌炎相关的皮疹损害、肺、肌肉的受累。肺受累在皮肌炎、抗合成酶综合征中对风湿科医生来说是一个非常大的挑战，尤其是在MDA5患者当中，到目前为止死亡率很高。尽管有新的靶向药物，有小分子的抑制剂，有小型的临床实验结果，但总体来说还是有很多患者应答不佳。陈教授向王教授请教一个问题，对于 MDA5阳性的患者出现RPILD，在临床上进行肺泡灌洗，存在风险，如何去评估患者是否需要做肺泡灌洗？尤其是临床怀疑患者存在感染，特别是PJP对临床诊断价值比较大。如果不做肺泡灌洗，只能根据影像学判断，根据经验性治疗，也存在不确定性，但做肺泡灌洗，会出现患者病情加重的情况，引发患者家属不满。

       王国春教授：王教授根据自己的临床经验，肺泡灌洗总体的这种不良反应率大概10%，概率还是很低，总体从获益来说，绝对是获益要远远大于出现的问题。肺泡灌洗不仅可行常规的检查，更重要的是可以送检NGS，其结果对临床非常有帮助。因此只要患者一般能耐受，王教授推荐做肺泡灌洗，但需要非常有经验的呼吸科医生参与。

       最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结。

       一、在临床上，如果患者出现肌无力、肌痛或者是肌酶增高，要考虑到有肌炎的可能性。特发性炎性肌病包括皮肌炎、多发性肌炎和抗合成酶综合征等，在临床中常规的ENA抗体谱中可查抗Jo-1抗体，是抗合成酶综合征肌炎中的一种抗体。

       二、皮肌炎分为六种类型，其中五种有不同的抗体，第六种是抗体阴性的皮肌炎。

       1、抗Mi-2抗体阳性型，有典型的皮疹和近端肌无力，激素和免疫制剂治疗效果好；

       2、抗SAE抗体阳性型，患者出现黑色素沉积的包公脸时，需查此抗体，另外此抗体阳性需注意肿瘤的筛查；

       3、抗NXP2抗体阳性型，有两种类型，一是钙质沉积型，类似尿毒症或透析患者的钙化防御，全身软组织、血管的钙化，使用硫代硫酸钠配合中医活血化瘀通络等治疗是否对此类疾病有一定的帮助？二是水肿型，以严重的肌无力及水肿为主，激素冲击治疗可能会收到好的效果；

       4、抗TIF1抗体阳性型，阳性者一定要查肿瘤；

       5、抗MDA5抗体阳性型，这类疾病比较复杂，如果发现皮肤、黏膜有深部溃疡、快速进展性间质性肺炎，需要筛查此抗体；这类患者进展快，愈后差，治疗困难；

       6、抗体阴性皮肌炎。

       三、在临床上碰到肌酶明显升高、出现大量肌红蛋白堵塞肾小管，导致急性肾衰竭，有可能是严重的肌炎导致，在找不到病因的情况下需要考虑是不是免疫相关性的肌炎。

       四、在临床上碰到广泛性血栓即易栓症的患者、多次妊娠失败、肢端远端坏疽的患者，要考虑到抗磷脂综合征，要去查抗磷脂抗体，狼疮抗凝物LA、抗心磷脂抗体ACL、抗β2GPI三种抗体中任何一种抗磷脂抗体阳性超过三个月都是要考虑抗磷脂综合征。抗磷脂抗体阳性的患者三分之一到三分之二会出现肾损害，蛋白尿、血尿和肾功能不全。对于消耗性血小板减少、D二聚体特别高的高凝状态的患者要注意抗磷脂抗体的筛查。

       五、肌炎肾损害不少见，但临床易忽视，原因可能是经过对肌炎的治疗，肾脏损害可能减轻。皮肌炎的患者发生肺损伤可能比肾脏损伤明显，更多见、更严重一些。

       六、关于抗磷脂抗体综合征的患者要不要做肾穿，谢教授认为及时治疗是第一位的，肾穿可以等到下一步再做，以免耽误病情。因为抗磷脂综合征有急性和慢性损害，急性损伤，比如说内皮细胞肿胀、血栓形成是可逆的，积极治疗可以逆转，而内皮细胞肿胀时间非常短，需要抓住时机；如果血管壁增厚、血管狭窄，无法逆转。

       七、在治疗上，除了激素和免疫制剂以外，中药的扶正祛邪、活血化瘀对于抗磷脂综合征及其肾损害，在某种程度上，可以起到一加一大于一甚至大于二的作用。

       最后，谢教授再次感谢两位讲者王国春教授和石慧教授，感谢五位点评讨论嘉宾余晨教授、杨彦芳教授、李芬教授、唐琳教授以及陈竹教授，感谢线上的1万5千多名参会者，感谢论坛幕后全体工作人员的辛勤付出和聪明智慧。

       至此，本期论坛成功落下帷幕。