2022年12月24日（周六），一味书院主办的【检验月月坛】系列会议第8期“自身免疫性肝病实验诊断进展”全国直播会在线上如期召开。月月坛主办方一味书院执行院长、发起人之一李川先生为本期月月坛致辞，首都医科大学附属北京佑安医院闫惠平教授担任大会主席，上海长征医院仲人前教授，以及首都医科大学附属北京佑安医院的张海萍教授、刘燕敏教授和黄春洋教授担任本次会议的讲者嘉宾。同时大会还邀请了首都医科大学附属北京天坛医院张国军教授、新疆维吾尔自治区人民医院王昌敏教授、山东省立医院的任万华教授，以及首都医科大学附属北京佑安医院的娄金丽教授和徐斌教授作为本次会议的主持人。几位专家主要围绕“自身免疫性肝病实验诊断进展”进行了深入的交流和讨论。

闫惠平教授

首都医科大学附属北京佑安医院

       开幕致辞环节，闫惠平教授对线上各位观众的参与表示欢迎，对本次会议的各位讲者和主持人表示感谢。闫惠平教授指出自身免疫性肝病在肝病领域走过了20年左右的历程，20年前此类疾病在临床还不太被认识，此后建立了一些实验室诊断的方法，临床诊断和治疗水平就有了一个迅速的提高。曾经诊断不清楚的病人，在这些年也都得到了一个很好的诊断治疗。得益于科学研究的快速发展，自身免疫性肝病已经不是少见肝病了，特别是PBC。所以这次会议我们也请到了十几位专家，把这些年的临床的情况和研究的进展，和大家做一个学术交流。

李川院长

一味书院执行院长、发起人之一

       一味书院执行院长、发起人之一李川先生对参会的各位专家同仁表示热烈的欢迎和衷心的感谢。李川先生表示，本期以自身免疫性肝病实验诊断进展为主题的月月坛交流活动，非常荣幸邀请到在自身免疫性肝病领域研究颇有建树的专家学者共聚云端，从各自的研究领域带来课题分享和学术主题讨论，非常感谢大会主席闫惠平教授对本次会议的积极组织与专业指导，以及各位讲课的专家、主持嘉宾的精心准备。相信通过本次的专题会议，大家一定可以收获更多关于自身免疫性肝病的知识、诊断方法和策略，为日后的临床工作，提供更多的诊疗思路和策略。李川先生介绍，一味书院致力于推动医学人才的发展，积极普及医学知识，促进健康事业的发展。月月坛是一味书院重磅打造的医疗领域的知识传播与交流平台，促进多领域的交流互通，同时加快最新诊疗经验的推广，为专业人才的培养和发展提供优质资源，为健康中国战略添砖加瓦。致辞最后，李川先生代表一味书院及月月坛感谢各位专家同仁们一直以来的支持和厚爱，一味书院及月月坛将不负众望，聚焦医疗知识传播，为专业医学人才的培养和发展贡献更多力量，也希望大家可以持续关注和支持月月坛的会议活动，并预祝本次会议圆满成功。

       学术分享环节，仲人前教授为大家介绍了PBC是一种肝内小胆管进行性、炎症性破坏的自身免疫性肝病。PBC好发于40-50岁，男女比1：9。PBC的诊断标准有三点：1. 胆汁淤积：ALP≥1.5UNL≥6月；2. 自身抗体：AMA或gp210或sp100；3. 肝脏病理：非化脓性破坏性胆管炎。其诊断标准满足2项即可确诊PBC。仲教授接着介绍了自身抗体检测5种方法：间接免疫荧光法、免疫印迹法、酶免法、Luminex微球法、酶抑制法，但不同方法检测结果的相关性弱，不同方法学联合使用可提供检测的准确度。中国人群中PBC发病率并不低，估计50-60/10万。仲教授汇总PBC的诊断要点：(1)中年女性为主，主要临床表现为乏力、皮肤痛痒和色素沉着、黄疸、骨质疏松和服溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状。(2)生物化学检查：ALP, GGT明显升高最常见；ALT, AST可轻度升高，通常为2-4×UNL。(3)免疫学检查：免疫球蛋白升高以IgG为主；AMA阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中AMA-M2最具特异性；M2阴性时，gp210或sp100可作为诊断指标。(4)影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查；超声提示胆管系统正常且AMA阳性的患者，可诊断PBC。(5)肝活组织病理学检查: AMA, gp210或sp100阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断；活检还有助于疾病分期和预后判断。

       仲教授接着介绍了PBC相关自身抗体，介绍了第一类抗体如AMA和AMA M2的核型、相关抗原及对应相关疾病。第二类抗体如核膜型的抗gp210抗体、核点型的抗sp100抗体、着丝点型的抗CENP抗体都与PBC相关。通过蛋白组分的技术检测到抗KLHL12和HK1抗体在AMA阴性的患者中检测率高达50%。仲教授还介绍PBC病因学主要有基因组学、表观遗传、环境因素等相关内容。最后分享了3例PBC病例报道，包括PBC诊断不及时的老人、罕见儿童PBC、新冠mRNA疫苗诱发急性自身免疫样肝炎伴非典型AMA和ANA。

       紧接着闫惠平教授进行了题为“自身抗体检测技术进展及临床应用的思考”的学术报告。闫教授主要从自身抗体的主要检测技术、临床对自身抗体结果的需求、临床/检验领域指南推荐等方面进行介绍。首先介绍了自身抗体检测技术的发展过程，提到间接免疫荧光是目前应用最普遍的方法，第二大方法是免疫印迹法，第三类是相对定量、高通量、自动化的检测技术，如化学发光、流式荧光等。闫教授接着分享了2016-2018年自身免疫肝病相关自身抗体检测实验室室间质评调查，在参与调查的138家实验室中，2018年回报自身抗体检测方法，AMA和ASMA采用IIF检测分别为97.1%和100%，AMA-M2、gp210、sp100采用免疫印迹法均在80%以上，可以看出传统方法学依然受到认可与广泛使用。2019年国家临检中心的数据显示1029家参加NCCL质评结果，其中90%以上使用IIF检测ANA，90%以上使用免疫印迹检测ENA靶抗原。接着提到临床的真正需求：利用自身抗体进行ALD诊断和鉴别诊断。临床医生更期待对判断疗效、病情活动度或预后有意义的指标。如对PBC有诊断价值的指标有ALP、AMA、特异性ANA指标、gp210、sp100；有预后价值的指标有ALP、AST/ALT、gp210、CENP等。紧接着，闫教授介绍了2018年美国肝病学会指南推荐AMA检测方法有5种：IIF、免疫印迹、ELISA、Luminex微球法、酶抑制法。2020年中国免疫学临床免疫分会推荐ANA筛查：如间接免疫荧光法(ⅡF)推荐首选HEp-2细胞并参考猴肝组织基质进行核型判读；采用线性免疫印迹(LIA)、ELISA或化学发光免疫(CLIA)等方法确认靶抗原。关于自免肝指标的推荐如IIF检测AMA, ASMA (大鼠胃)、 LKM (大鼠肾和大鼠肝)；ELISA 或 LIA检测gp210, sp100, SLA, PML, AMA(型), LKM-1 和LC-1。2015年EASL推荐ANA、ASMA、LKM、LC-1用IIF检测，SLA/LP用WB/ELISA检测。

       闫教授最后指出临床需要更特异、与临床相关性更好的标志物及检测技术，不过自身抗体哪些需要定量检测？如何做到定量检测？能否达到真正定量标准？这些都是值得探讨和学习的。

       随后，张海萍教授介绍了自身免疫性肝炎（AIH）的概述，AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应介导的肝脏实质炎症，可发生于任何年龄和种族人群，其发病机制注意集中于遗传、外界因素（病毒感染等）的影响。目前AIH的诊断依据临床症状与体征、实验室生化、免疫学异常、血清自身抗体及肝脏组织学等进行综合诊断。AIH相关的自身抗体在诊断中起关键作用，是AIH的血清标志物和诊断的基础，是AIH的分型依据。后续张教授介绍了自身免疫性肝炎中相对少见的三种自身抗体抗SLA、LKM-1、LC-1抗体，然后并进一步对抗SLA阳性的肝病患者的临床和实验室特征，以及抗SLA阳性AS患者的HLA进行了进一步的介绍。在AIH相关的多个自身抗体中，目前公认只有抗可溶性肝抗原（anti-SLA）抗体对AIH具有高度诊断特异性（98.9%~100%），而某些特定的人类白细胞抗原（HLA）等位基因的存在可能会增加中国人群发生抗-SLA阳性AIH或其他自身免疫性疾病的风险，同时抗SLA抗体也可以见于甲肝、乙肝戊肝等；抗肝细胞溶质抗原1型抗体（抗-LC1）以女性为主，是2型AIH的标志性抗体，对AIH的诊断、分型具有重要意义，但只有抗-LC1自身抗体阳性还不足以诊断AIH，该抗体也可以低滴度存在于其他肝脏疾病中。但如高度怀疑AIH，此抗体可作为加分项。抗肝肾微粒体抗体（抗-LKM）有三种亚型，主要集中于抗-LKM-1抗体的检测。90%的此种抗体见于2型AIH，少数存在于丙型肝炎、自身免疫性硬化性胆管炎，其滴度与活动度相关。通过文献和结合本中心的研究，发现这三种抗体与国外比较亦有不同的特点，后期我们将进一步去探究，为国内的共识和指南的制定提供数据。最后张教授强调了一下实验室自身抗体检测是临床应用之窗，实验室检测和临床沟通非常重要。

       接着，刘燕敏教授为我们介绍了自身抗体的概念、简介。自身抗体是诊断自身免疫性肝病重要指标，一些非特异性自身抗体也可以出现在其他肝病中。肝脏疾病合并自身抗体阳性有三种情况：自身免疫性肝病、其他原因肝病合并自身免疫性肝病以及非自身免疫性肝病伴免疫现象。刘教授就这三种情况各自展开介绍。先介绍了自身免疫性肝病的分类、相关免疫学检查的临床意义、自免肝相关抗体及其临床意义、原发性胆汁性胆管炎相关抗体及其临床意义，刘教授指出自身抗体是诊断自身免疫性肝病的主要特征之一，但不是所有的自身抗体阳性伴肝功异常都诊断自身免疫性肝病。接下来刘教授讲述了其他原因肝病合并自身免疫性肝病，如病毒性肝炎合并自身免疫性肝病，介绍了病毒性肝炎的病毒性指标，指出慢性病毒性感染合并自身免疫性肝病常难以识别和确诊，容易造成延误诊断。对于病毒性肝炎合并AIH的患者，AIH的诊断往往落后于病毒性肝炎，AIH的最终诊断应基于血清学特征、组织学发现、评分系统、治疗反应和结果。与单纯PBC患者相比，合并HCV感染的PBC患者更容易并发肝癌，PBC合并HCV感染的患者比合并HBV感染的患者更容易发生肝硬化，且预后较差。刘教授还列举了几个临床案例向我们展示了其他原因肝病合并自身免疫性肝病的临床特点、临床诊治过程。最后刘教授介绍了非自身免疫性肝病伴免疫现象。对非自身免疫性肝病伴免疫现象，需鉴别HCV感染、药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝病、Wilson病。

       学术分享环节的最后，黄春洋教授指出自身抗体在自身免疫性肝病的诊断及预后判断的作用。本次会议的讲题就是从自身抗体的角度来看一下PBC有哪些疾病特点。主要分享从PBC自身抗体的产生、PBC自身抗体的分布以及不同自身抗体阳性PBC的特点三大部分展开。首先黄教授对PBC疾病的定义以及自身抗体产生的机制进行了简要的介绍，他指出PBC是一种由自身免疫反应介导、慢性的、进行性胆汁淤积性肝病。PBC的临床特点包括胆汁淤积、相关自身抗体阳性及特征性的肝脏病理变化。黄教授对自身抗体做了大篇幅地讲解。自身抗体的产生基因及环境等因素相关，免疫耐受打破。随后，黄教授又利用多篇研究数据介绍了自身抗体检测体对PBC诊断及病情预后判断的作用。他强调，抗线粒体抗体（AMA），它是PBC的血清学诊断标志，其M2亚型诊断PBC的灵敏度和特异度高达95%以上，但也可以出现在其他肝病患者，多表现为低滴度自身抗体。除此之外，黄教授又结合自身多年的临床实践经验，对抗着丝点抗体（ACA）、抗210抗体等ANA特异性检测指标在PBC中的预后及诊疗价值一一进行了详细地介绍。最后，黄春洋教授对上述自身抗体在PBC诊疗过程中的作用进行了总结。

       学术报告后，闫惠平教授主持讨论环节，并与各位专家围绕自身免疫性肝病实验诊断的进展相关内容进行了深入的交流与分享。闫教授结合本次会议的主题，以及线上观众的提问，提出了两个问题：

Q1：自身免疫性肝炎和乙肝比较变成肝硬化、肝癌的风险哪个大？

Q2：抗核抗体检测的自动判读有时会出现状况，该怎样应对？能否对抗核抗体的高尔基体核型的临床意义做个解读？

       就以上问题，王昌敏教授首先发言。王教授指出在实际工作中，我们从实验室角度和临床角度来看，关注点不一样，感染科的医生在怀疑肝病的情况下可能先会查肝炎全套，在病毒性肝炎血清学检测全阴性的情况下，会考虑自免肝，如果是非病毒性肝炎，怎么样快速筛查出是哪类肝病，这个对患者很重要。如果第一时间知道是非病毒性肝炎，后续应该筛查什么项目，这个检验科和临床科应该一起学习的地方。

       闫惠平教授补充，自身免疫性肝炎转变成肝硬化和肝癌的风险肯定是有的，但和乙型肝炎的临床数据相比临床资料可能比较少。近期在国际自身免疫性肝炎组织（IAIHG）的一个线上会议上，有些欧洲国家正在联合做AIH肝癌、肝移植方面的研究，这是一个研究的热点。对于抗核抗体用间接免疫荧光法检测有很多的优势，在显微镜下目前已经观察到很多种核型，这些不同的核型提示不同的自身抗体，几十年来已经帮助临床解决了很多诊断的问题，也帮助我们认识了靶抗原，但仍有许多核型的意义还不明确。高尔基体这个核型临床比较少见，和肝病患者相关的临床意义还未见明确研究报道，也是可以关注的一个问题。

       张海萍教授也就以上问题发表了意见。张教授指出抗核抗体间接免疫荧光法的自动判读系统对检验科来说是解放双眼的一个武器，其优点：第一可以将抗核抗体阴性的结果排除掉，第二对单一阳性的核型判读准确率很高，但抗核抗体的荧光判读模式一方面我们依赖仪器，另一方面如果临床怀疑自身免疫性肝病的可能，可以结合其他的分子免疫学试验对靶抗原进行进一步的确认，第三个优点，比如欧蒙的判读系统，可以帮我们把有效的信息存储下来，对未来影像的追踪、回顾性的研究也是有帮助的。

       最后，任万华教授表示，Wilson病出现自身免疫指标阳性的概率还是非常高的，有一个20年病史的案例，AIH简易评分6分，符合临床诊断标准，一直按自免肝治疗，期间多次检测铜蓝蛋白、血清铜均正常，最终这个发展为肝硬化、肝脏血管肉瘤，最终的病理活检是Wilson病、铜代谢紊乱。在病理改变方面Wilson病和自免肝也很难鉴别，这类疾病需要高度关注。第二类疾病是脂肪性肝病，酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝病和病毒性肝病所伴发的自身抗体阳性率比较，酒精性肝病可能是最高的，虽然这些抗体称之为自身免疫性肝病抗体，但是也存在于很多的非自身免疫性肝病患者。另外，需要关注桥本氏甲状腺炎，在女性当中发病率高，可以表现抗核抗体阳性，免疫球蛋白增高，遇到不典型自免肝样病例，要排查桥本氏甲状腺炎。

       会议最后，闫惠平教授表示自身免疫性肝病领域虽然取得了很多的进步，但是仍然面临很多需要进一步解决的问题，所以也希望本次会议能够推广专家们的经验，推动该领域更好的发展，这也是本次举办会议的目的。最后，闫教授感谢一味书院的大力支持，感谢讲者的精彩分享，感谢五位主持人的精彩主持，感谢线上听众的积极参与和关注，感谢一味书院、欧蒙亚太集团以及各位在线工作人员的辛勤付出，至此论坛圆满结束。